有位年輕的病友在十九歲診斷為分化不良的惡性甲狀腺癌，在那之前曾經在某醫學中心診斷是良性，最後確診是甲狀腺癌，後來的治療也很辛苦，放射碘治療 4-5 次(超過800毫居里)，電療3次以上，腫瘤血管栓塞，標靶藥物已經用到第二線，但腫瘤卻像野草除不盡，春風輕輕吹又生。經過十多年的抗癌，最近腫瘤已經擴散到眼球(全世界有記錄的"眼轉移"文獻是第十例)，其罕見的情況讓我完全不知道如何治療。三總團隊花了近一小時討論怎麼儘量保住視力，又能抑制癌病，昨天下午門診跟病友討論時，病友竟然已經在另一個醫院做了犧牲視力的治療，除了震驚也很遺憾!真正的醫者不是治療"病"，應該是照顧"病人"，一直纏繞我心中的是怎麼是這種結果呢？

命(病的惡化程度)，運(病人的決定)，風水(醫院)，我們醫者都得要多積陰德(存善念)和讀書(學識增長)

最近被會診看到一位 5 cm 甲狀腺腫瘤的位王先生，50多歲身體壯碩外表看來並沒有大毛病，除了頸部新切除甲狀腺的刀疤，很難看的出他有什麼病痛，病理報告式5 cm以上的poorly DTC (分化不良甲狀腺癌)；通常看到這樣的報告以為是病友自己疏忽了但是仔細問診發現他從101年就透過健檢發現有小於1 cm的甲狀腺結節，當年曾穿刺兩次，0.3 cm的病灶兩次病理報告都沒有看到惡性細胞，其中一次是Non-Diagnostic (無法診斷)，102年-103年都沒有穿刺的記錄，也沒有接受超音波檢查，王先生說他曾經問過另一位外科醫師，回答也不太確定是否要再追蹤，但是104年時腫瘤已經4.6 cm，穿刺結果是AUS (Atypia of undetermined significance)。依據統計AUS 有10~15%可能是惡性，耳鼻喉科醫師先切除這病灶一側的甲狀腺(兼具診斷價值的手術切法)，病理結果是惡性組織，於是過幾天切除另外一葉。最後的病理報告是分化不良甲狀腺癌5公分，接著放射碘治療是唯一的選擇，但能不能像大部分甲狀腺癌 (乳突型) 90%以上一次就成功，我實在擔心啊! 假如定期追蹤那原本 0.3  cm 的結節，發現是生長中的腫瘤，早一點手術切除，說不定就可以省下很多擔心！

 這次應邀來台灣的外賓是 Prof. Marcia Brose (美國賓州匹茲堡大學腫瘤學，DECISION 試驗主持人~~晚期重症甲狀腺癌標靶藥物使用研究)，另一位是 Prof Shong Yong-Kee (韓國 Asan 醫學中心，內分泌學專家)。我和Yong-Kee在亞太許多甲狀腺專家會議碰面次數已經記不清楚，與Marcia 雖是第二次見面但已儼然是老朋友，Yong-Kee 此次演講和分享的主要論點是甲狀腺癌的追蹤不能只靠 Tg 和碘掃描，他一直強調CT的重要性，在韓國如果是晚期甲狀腺癌症接受標靶藥物治療，每兩個月 CT 照相是必要的追蹤項目，這在台灣的病友一錠很難接受，健保局也會吃不消，對於標靶藥物他雖然推薦最早被核可的 Sorafenib，但對於此單一藥物治療效果有限的時候，他其實沒有更好的點子；Marcia 初次來台，她開宗明義就說甲狀腺癌也該像其他癌症受到關注，她以自己在美國因為從事甲狀腺癌症的治療在腫瘤醫學同儕常被議論為異類作為引子，包括歐美和台灣有太多的醫生認為甲狀腺癌不像癌症，所以其醫療上常有種三不管的灰色地帶，一般而言外科醫師可能想著開刀完就好，而大部分核醫科只負責給放射碘，內分泌的醫生對糖尿病和血脂症比較願意投入更多心力，相對腫瘤科醫師在甲狀腺癌症照顧像是白紙一樣，有些腫瘤醫師只有在末期時投入給予化療藥物但其實沒有太大的效用， Marcia特別強調甲狀腺癌的治療必須分層次逐漸加重藥物，放射碘無效時首選是標靶藥物，她主張使用毒性較低的酪胺酸激酶抑制劑 (tyrosine kinase inhibitors, TKIs) Sorafenib，如果失敗再換成第二線同機轉但比較強的酪胺酸激酶抑制劑 (Marcia 主張是 Lenvatinib，但是否大家都同意仍待確認) 或者加入不同類別的藥物 (例如mTOR 抑製劑Everolimus)，只是治療成本會變得很貴。此次安排好友內科王治元教授﹑外科施銘朗醫師﹑核醫黃玉儀主任﹑陳義丰醫師﹑腫瘤科蔡慧珍醫師的演講與病例分享讓會議變得有聲有色。內分泌學會葉振聲理事長和核醫醫學會鄭澄意理事長在最後的 Panelist discussion 都有表達意見，很可惜長庚林仁德教授﹑北榮李建賢教授﹑台大曾芬郁教授都早早離開沒能參與意見，甲狀腺癌一直是在實務處理上爭議最多的惡性腫瘤疾病，從外科開刀的範圍﹑放射碘劑量的選擇﹑追蹤的方法﹑復發後的處置都是醫界尚待解決的爭議，現在又添增是否需要加入標靶藥物，有些專門甲狀腺手術的醫生認為甲狀腺癌少於5-10%會變成晚期癌症，事實上歐美的統計多於15% 甚至加上反覆復發乃至無法控制的有 30%，我認為在台灣有些初診療的醫師並未親自或長期追蹤病患，而且也欠缺整合內﹑外﹑核醫﹑放射﹑腫瘤團隊的合作與回饋通報，殊不知很多自己經手的病友在若干年後其實復發演變成無法收拾的重症甲狀腺癌，我因為近年常碰到醫些末期的病友，詳問病史才知道其早年都是這些名醫級醫師診療的成果，如果這些重症甲狀腺癌病友願意轉回到原診療醫師手中，或許他們就知道我對 Marcia 說的【甲狀腺癌也該像其他癌症受到關注】，真是於我心有戚戚焉！

颱風總喜歡在周五襲台，前一天很多人都在煩惱有沒有颱風假的小卻幸，但我的甲狀腺癌門診依舊照常，畢竟很多病友都風雨無阻在這一天與我相約在診間，一早診間門口就很熱鬧，其中一位初診的病友人在高雄住院，他太太不辭辛勞帶著病摘和片子希望能夠諮詢標靶藥物的使用，聽完這個病友的病史，我想不出怎麼回應，更猶豫該不該介入這樣命運的安排。

昨天颱風天門診仍然掛到75號，一樣從早上8:30看到下午，診室窗外風雨間歇，甲狀腺病友倒是絡繹不絕，一早初診幾位來自外院，有初次穿刺診斷為乳突癌的(已經訪過幾家大醫院，但想來三總治療)，有在某醫學中心手術切完卻接近4公分的乳突癌+濾泡?(三期)，淋巴也不清楚的狀況，希望來進一步瞭解下步怎麼走，也有30年前在台大手術治療後(當時也不知病理)現在癌症復發長滿脖子，問她相關病史一律不清楚，只說主治醫師是廖廣羲(蛤!我讀書時的台大老前輩，已經被落石擊中了!他的病人只能自求多福了!)，唉！颱風門診初診七個人花掉至少4小時抽絲剝繭釐清病情，這就是甲狀腺癌的特色。

剛在醫院待到10點多, 手機不斷震動顯示各群組上的line 都有訊息, 無非都是明天(07/10)停班停課的消息, 訊息的頻度不下於新年賀歲的熱鬧.

開了一整天的會, 晚上才有時間坐在辦公室把公文批閱, 也利用這段小空閒把前幾天往生的甲狀腺病友整個病程資料再審視一遍, 許先生在幾年前於中部某榮民醫院治療數次小劑量放射碘 (30 毫居里 6-7 次), 腫瘤無法控制自行來到我的門診, 又開了幾次手術切除頸部的淋巴擴散, 甚至氣切, 再以大劑量放射碘治療, 剛開始反應不錯, 甲狀球蛋白 (Tg) 也節節下降, 但因為腫瘤已經去分化 (從再次手術的病理報告得知, 但無法確定是原本在中部手術時就有的, 還是數次小劑量放射碘造成的 ~~ 理論上如果未以足量的放射殺死癌細胞, 這些只有受傷的細胞就有可能對輻射產生抗性, 也就無法輕易控制), 果然腫瘤在後來就蔓延在肺部的每個角落, 建議病友服用標靶藥物是個很嚴肅的抉擇, 一方面是完全自費, 另一方面是某些病友會有不易控制的副作用, 許先生就是產生嚴重低血鈣, 而且產生抽筋肌肉疼痛的現象, 服藥不規則加上最近自行停藥有一個月, 大量的胸腔積液讓許先生好像溺水般的喘氣, 經急診收入院插管, 原本已經透過人道救援向國際取得第二線的標靶藥物, 沒想到甲狀腺腫瘤已侵犯到心臟, 只能放手了….(這是我這兩年看到第二例的心臟被甲狀腺癌侵犯)

最近的忙碌超乎異常，最主要是好不容易找到幾天的連假，安排一下拖延好久沒有處理的植牙（一下弄4棵上門牙加2犬齒是大工程），6月12日門診累積好幾個待消化的病例（都是來自外院未完全處理或者想聽第二意見的病例），6月13日（週六）應邀在晚期甲狀腺癌治療新知演講，分享在臺灣使用最多的甲狀腺癌末期標靶藥物治療經驗，6月15日（週一）應邀在輔大分享國防醫學院醫學教育的經驗，6月17日期（週三）夜診看診到10點左右，又累積好幾個來自外院未完全處理或者想聽第二意見的病例，6月18日一早進到手術室，接受人生第一次的全身麻醉和插管的洗禮，昏迷3個多小時，一道光引領我回到人世，身份從醫者轉換成病患，住院臥床掛著點滴，吸蒸氣緩和氣管的異物感，護理師進出量血壓、脈搏、體溫。

麻醉中夢見何先生，約莫3年前從大陸回台灣的病友，雖然只有40多歲，可是在大陸藉著正子影像意外發現已經是甲狀腺癌全身轉移，肺部仍然有碘131吸收，但是骨骼多處都是以吸收葡萄糖為主的病灶，這也意味他身體甲狀腺癌去分化程度的嚴重度，他仍然奔波在兩岸，忙於生意，也忙於尋找醫療，大陸給他嘗試很多實驗性質的局部治療，而在台灣我則提供放射碘和標靶藥物治療，已經好些日子沒見到他，幾個月前聽聞他有去中部某癌症中心尋找治療，但似乎也群醫束手無策，夢見何先生坐在輪椅上招牌笑著那種放蕩不羇，問他最近怎麼樣，卻是笑而不答。6月18日在麻醉夢境當中短暫卻是栩栩如生在記憶中的畫面，直到接近6月19日凌晨打開電子信箱收到何先生妹妹的來信，才知道原來何先生在6月17走完人生了。剛剛（6月20日）侯總醫師也來報告此事，何先生腦子也有轉移，8公分大，他在台灣的時間不多，自一年半多前就沒有好好檢查，最近在大陸有了些症狀才發現已經擴散到腦部。

為了6顆不堪長期磨損的門牙加上犬齒，終於決心一次搞定，植牙是有風險，但更令我擔心的是全身麻醉，因為要自體移植補骨(因為上排牙槽拖延太久萎縮)，好不容易選在有連假的日子(6/18手術，6/19端午節停診，6/20-21週末，我們醫院很難得大節日停診，而我即便出國也利用週末假日-平日不停診!)，全麻插管體會病患手術的痛，早上第一檯刀，七點15分報到，去除衣物只批件手術布衣，還真冷，幸好護理同仁用加溫的中單幫我批著，又過了難熬的準備室等待20-30分鐘，被引導到更強冷的手術室，好長的一條通道(心理上感覺)，認識的同仁都問候我好，躺平後知道沒有返回頭的機會了，麻醉吳主任是學弟(M85)優秀沒話說，親自來才在我鼻孔滴滴不知甚麼仙丹，同時只聽到有麻醉護理同仁喲～一聲開始，正想說謝謝費心了，怎麼就不省人事了。
再回人世已經中午過了，瞥見內人在旁邊，吳主任也在旁邊，護理師也在調點滴，想說謝謝但沒有聲音，喉嚨乾痛，臉到嘴角使不上力，但我知道回到人世了！
躺在病房，閉上眼(其實睜不開)，感到窗戶外的夕照像是躲在林後，肚子有點餓(難怪夢到很多好吃的-連沒嚐試過的教父牛排也出現了，但也夢到照顧過的病友打招呼-這最令人擔心啊)，很餓，可是吞嚥力量沒恢復，還是使不出咳痰的力道，這下知道全麻插管的後勁了，護理師進出好幾回，量血壓，量體溫，點滴加藥。訪客也陸續來了，同仁一個個來打氣，帶過的學弟也來加油，看見我吸水煙(蒸氣)止喉嚨不舒適，用眼神就夠了!
晚餐是一碗標籤"清流"的糊糊的白白的稠狀物，吞嚥很不舒服，花了1小時才"吃"完，貼心學弟又送來燕窩，口感好多了，內人要女兒回家拿雞精(平常病友送我都沒用，這下派上用場了)，只是頭痛和昏昏的感覺持續到晚上，雖然餓卻不想吞太多。
窗外天黑透了，口腔外科李主任和麻醉吳主任連來查房，感謝兩位優秀學弟的照顧，淚水不禁滾落在腫脹的臉頰，只想說成為醫護這一家人真好，感謝他們陪我走了一段人生其實都躲不了的路。

昨晚夜診掛到 47 號(實到46個, 有一位住在彰化的護理師大概臨時有事沒能來), 看到快10 點 (感謝門診護理師的耐心等候), 回到家翻著幾位初診病友的病歷, 其中一位王老師遠從高雄來掛號, 他直言因為都掛不到禮拜五早上, 所以為了來看禮拜三的夜診, 前兩天就北上專程現場掛我的夜診, 看了王老師把自 2002 年來的所有在高榮和高醫的資料(近60頁外加影像光碟), 幸好他裝訂整齊而且還編頁碼及目錄(重要抽血指數 Tg 還列表, 記錄從 300多降下到最近一次還有 113), 一杯咖啡不到的時間剛好讀完, 雖然腫瘤好像還在, 但似乎沒有明顯惡化, 看來這位與我年齡相仿的老師這10年來有把甲狀腺癌照顧的不錯, 至少是立於不敗之地啊!

今天的門診是抱病上陣，昨晚頭昏腦脹加上眼窩脹痛，打噴嚏連連，就知道感冒了，戴著口罩希望今天的門診別太難熬，電腦上掛到七十幾號，看著名單有幾個新病友，慣例由助理心如先幫忙篩選問個簡單病史(上次有個孝順的兒子推著輪椅帶著半身癱瘓的老父親從早等到下午4:00才看到我，結果掛錯號，原來是攝護腺癌，很不號意思讓老人家等了一天卻沒能幫上忙，所以從那次之後我都先找助理把初診的病友挑出來先問一下)，今天掛到3號的病友病歷過程的複雜度，卻讓助理傷透神，也讓我心中淌淚。

C女士，5年級後段班的，只比內人大幾天，她先生悲傷地坐在診間娓娓訴說他妻子的甲狀腺癌故事，C女士因為下半身癱瘓人在新竹居家照護中所以並沒出現在診間，原本她大學畢業服務公職，但從2004年自行觸摸到頸部腫塊開始，先在最大的私立財團醫學中心的台北分院診療，起初診斷是濾泡瘤(follicular neoplasia or adenoma)，所以只接受右側單葉甲狀腺切除(lobectomy)，到了2008年發現兩側頸肩腫塊才再度穿刺重新診斷發現是濾泡癌 (follicular thyroid cancer) 轉移，更不可思議的是她接著治療放射碘30毫居里(2008年8月)，這時候再開第二刀切除左葉已經真的太晚了，然後轉到關渡另一家腫瘤著稱的財團醫院，從該院病歷摘要上記載著

老婦甲狀腺癌復發 15年後移轉肺

5月25日是世界甲狀腺日，全球甲狀腺癌發生率均有增加趨勢，醫界認為健檢普及是甲狀腺癌發生人數大幅增加的原因之一，其次與遺傳基因、基因突變、環境輻射線及飲食加工品等因素有關。

與遺傳相關　三代竟有6人罹甲狀腺癌

根據衛福部最新癌症統計，甲狀腺癌發生率2012年首度擠進前十大癌症，72歲的詹老太太在20年前罹患分化型甲狀腺癌，手術切除後，5年前癌細胞復發並轉移至肺臟，4顆癌細胞分散於肺臟無法進行手術，初期僅能以放射碘治療，但療效不佳，腫瘤不但沒縮小還持續惡化，直到2年前改採口服標靶藥物治療後，才控制住病情。醫師指，甲狀腺癌因致死率不高易讓人輕忽，但約有3成患者術後癌細胞會復發，建議患者術後每半年到1年應定期追蹤。
 
收治病例的三軍總醫院正子造影中心主任諶鴻遠表示，因甲狀腺癌經治療後存活率高，患者易掉以輕心而忽略定期追蹤，術後約有3成的患者會出現癌細胞復發轉移，若放射碘治療無效，患者只能「聽天由命」，詹老太太以為術後已痊癒，忽略定期追蹤，導致5年前甲狀腺癌復發，且肺臟已有4顆腫瘤，放射碘治療效果不好，服用標靶藥才控制病情。

台大醫學院榮譽教授黃天祥也曾收治1名30多歲媽媽罹患甲狀腺癌中較少見的髓質癌，因此症與遺傳高度相關，建議全家人都接受篩檢，結果祖孫三代竟有6人罹癌，經手術切除後，須終身服藥。
 
諶鴻遠說，此標靶藥能降低41％的甲狀腺癌惡化風險，已用於肝癌、腎癌，美國於前年才增加甲狀腺癌適應症，患者服用後可能有皮膚水泡、紅疹，及毛髮稀疏、排便次數增加等副作用，目前健保沒給付，1個月藥費約13萬元。
 
諶鴻遠建議，民眾可自我檢測甲狀腺癌，步驟包括「推」自我檢查甲狀腺大小，用大拇指和四指輕推頸部，注意是否有腫脹感；「吞」可於鏡前稍抬高頸部，然後用力吞口水，觀察喉骨附近是否有不尋常凸出物隨氣管上下移動；「觸」藉由兩手觸診沿著後頸檢查甲狀腺的對稱性及腫瘤的性質，如腫塊的大小、形狀等，可評估是兩側至前頸部否有淋巴結腫大情形。若發現異狀應儘速就醫。（蔡明樺／台北報導）

上稿時間：11：08
更新時間：11：41

甲狀腺癌術後未追蹤 老婦15年後復發

（中央社記者陳清芳台北25日電）詹老太太20年前甲狀腺癌開刀後，以為治癒而從未追蹤，5年前癌症轉移，即便現有標靶口服藥救命，相關醫師認為如能追蹤預防復發，治療就不會如此困難。

三軍總醫院正子造影中心主任諶鴻遠表示，甲狀腺癌治療後的存活率高，一般人容易掉以輕心，但就臨床觀察，約有30%的患者術後10年面臨著癌細胞復發轉移。

詹老太太20年前開刀切除甲狀腺癌，15年後復發轉移到肺臟長出4顆腫瘤，腫瘤分散而無法手術，接受放射碘治療成效不彰，病情持續惡化，2年前使用美國上市的甲狀腺癌口服標靶藥物，抑制腫瘤生長。

甲狀腺癌病患的好消息是存活率遠高於其他癌症，壞消息是復發率相對高，台大醫學院榮譽教授黃天祥指出，過去復發的患者僅能使用碘131放射治療，但其中有10%到15%的患者治療效果不彰，也苦無其他治療方式可醫。

分化型甲狀腺癌已有口服的標靶藥物最近在台上市，兩位醫師引用第3期臨床試驗報告，放射性碘治療無效的患者，使用此項標靶藥物能有效降低41%的疾病惡化風險，延長患者壽命。

今天5月25日為世界甲狀腺日，諶鴻遠提醒一般人遠離輻射、適量碘攝取以預防甲狀腺癌，臨床上常見到病患幼年頸部輻射照射，成年時發生甲狀腺癌，還有不少兄弟姊妹檔或父母親子檔的家族甲狀腺案例，已罹癌者要追蹤預防復發。

為避免甲狀腺癌找上門，黃天祥提醒，玫瑰鹽、海鹽等進口鹽類，大多數沒有經人工添加碘，國產食鹽則有添加碘，可確保每人攝取到足夠的碘；有甲狀腺亢進等疾病的人則應與醫師討論如何限制碘的攝取。1040525

有位老朋友(其實也是我的老同事)在我的臉書【從聲音沙啞、吞嚥困難開始的甲狀腺癌真的要特別留意】留下了幾句話:

『印象中相較於其他的惡性腫瘤,妥善處理的甲狀腺癌的預後比較好,存活率也高.我也跟人說過非得選擇惡性腫瘤時,就選它的說法,看來好像也是很可怕.唉!還是祈禱身體健康比較好』，『真糟糕!我就是諶大夫提到的那些人之一,上課的時候也跟學生那麼說呢!印象中甲狀腺癌預後好,存活率也高,相較於一些一發現就宣告生命終結的惡性腫瘤,還是覺得這個核醫人比較熟悉的癌症,相對是比較善良的..』

上週五(04/17)的門診掛到71號，從8:30看到12:00還不到20個，好幾個初診的病友，其中一位Y先生讓我花了快一小時，Y先生（65歲）的甲狀腺癌病史不算很長但有點複雜，2007年(七年前) 他57歲開始有聲音沙啞的情形，在桃園某公立醫院核磁共振 (MRI)檢查沒發覺異樣，過了三年 (2010) 他的下頸部接近左鎖骨區出現腫塊大約5 cm，接著到台北石牌某醫學中心診斷出四期甲狀腺癌(病理報告記載: 左葉原發腫瘤 1 cm 乳突型癌papillary type，右葉另有0.2 cm 微小乳突癌，淋巴侵犯: 左側 II, III, IV, V, 以及中央VI區都有，淋巴管也有侵犯，pT3N1bMx；手術紀錄記載左側第IV 區淋巴已經侵犯至內頸靜脈及肌肉和神經)，手術完接著是放射碘 150 mCi以及放射照射治療 (電療)，一年後(2011)左下頸部的腫塊仍然顯現強烈正子葡萄糖吸收 (FDG avidity)，也意味著腫瘤仍然活躍在左側第IV 區淋巴，所以在 2011年又開了一次刀，這次是從胸骨切開取出從左頸淋巴擴散到中膈的腫瘤，病理報告為復發性甲狀腺乳突癌，接著從病歷上看來似乎沒有特別積極治療，但是去年又到該院核子醫學科住院接受放射碘200 mCi，病歷上記錄疑似肺部轉移，最近 Y 先生已經開始服用化療藥物，電腦斷層片子上顯現著肺部多發的轉移腫瘤，他來到我的門診是想知道接下來怎麼辦?

(記者陳鈞凱／台北報導) 官方公布的年度「十大癌症排行榜」竟大搞烏龍，且一錯多年！衛福部國民健康署今（14）天上午才公布最新出爐的排行，沒想到原引以為篩檢成效的「子宮頸癌首度脫離十大排名」一句話，卻意外踢爆國健署過去3年公布的排行榜，竟因離譜誤植、便宜行事，讓原本該在榜上的「食道癌」和「甲狀腺癌」被神隱多年。

國健署上午才大動作召開記者會公布最新出爐的癌症登記報告，但「子宮頸癌首度脫離十大排名」和「甲狀腺癌首度進榜」2項重要變化，一經比對才發現國健署竟把癌症發生人數和癌症發生率，給錯資料，出現離譜的誤植，讓官方資訊淪為錯誤訊息。