甲狀腺醫者的部落格- 與甲狀腺病友的相遇

乳突型甲狀腺癌合併濾泡變異說是常見也沒有這麼多，但三不五時就會有ㄧ兩例,上次提到一個case原本在林口C醫院只切了單葉，目前正陷入是否要再補切一刀做全甲狀腺切除，不到兩個禮拜又來了一例乳突型甲狀腺癌合併濾泡變異。

過完年的周五門診病患，多了幾位純諮詢的病友，有位L小姐是在北部林口某醫學中心開刀的甲狀腺癌病患，她在去年年底開刀切除了左葉甲狀腺，病理報告是papillary thyroid cancer with follicular variant (乳突癌併濾泡變異) ，她原本是在左頸部發現長個東西才一陣子，接著穿刺生檢然後醫生告訴她疑似有癌症，沒有家族的甲狀腺或癌病史，我端詳了病理報告上寫著是乳突癌併濾泡變異2.3 公分，頸部淋巴並未取樣，病理報告分期是pT2NxMx，開完刀主治醫師的建議是讓病友決定手術切除右葉或觀察及追蹤，這下怎麼辦呢？

比起前面幾位的重症，更不容易處理的是沒有發現原發的惡性甲狀腺腫瘤，但是卻看著漫延在全身骨骼和胸廓的轉移腫瘤來勢洶洶，壓迫到脊髓神經的腫瘤不容我們等待慢慢找尋源頭，這就像是敵軍大本營不知道在哪，但已經全境都有敵人了。有位WL女士，甲狀腺腫超過20年，早年在林口某大醫院追蹤，幾次的穿刺都沒能得到診斷，甚至弄到穿刺處局部皮膚感染(病人自述)，她於是不再追蹤甲狀腺了。但是前兩年她開始有背痛和輕微下肢無力，從影像來看高度懷疑是腫瘤轉移脊椎骨而且壓迫神經，但沒有原發腫瘤，所以無法對症下藥，病患想手術切除甲狀腺，但被告知要等3個月以上，幾經輾轉她來到我們醫院先看骨科，仍然無解，又經歷了外科再穿刺一次甲狀腺也是沒有結果，到了我們醫院腫瘤科抽了所有血液腫瘤標記 (tumor marker)，發現血液中高過 2000 的甲狀腺球蛋白（thyroglobulin)，於是這位旋繞在各科卻沒有答案的癌症病友，帶著腫瘤科何主任的手筆「請諶大醫師高診」出現在我的門診。

雖然身為甲狀腺團隊的小頭目，這種棘手案例還是要找大夥商量，一般外科、頭頸外科和放射科都推薦神經外科針對脊椎腫瘤做切片，有了病理診斷再找外科切除原發腫瘤（雖然大家都覺得應該是甲狀腺癌），團隊會議當晚（就在週五看過這位病友下診後）取得病友桃園家裏電話，我親自跟她解釋，已經幫她加掛了神經外科洪醫師（電腦刀中心主任）的週二下午門診，好不容易熬到週二傍晚，洪主任看到這位病友，他贊成穿刺但是認為放射科以超音波導引對背部腫瘤取點組織無需住院，我只好聯絡放射診斷科，但放診科的許醫師擔心穿刺會有副作用(出血或是神經傷害等)，堅持住院進行穿刺比較安全，幾經折騰我還是說服了神經外科先將病友安排住院，隔天一早順利穿刺完成，我也承諾接手處理，接著碘131掃描其實也看到全身的病灶，除了胸部和腰部脊椎，頸椎及薦椎和兩側大腿骨也都有吸收碘131的轉移腫瘤，雖然病理化驗報告還沒出來，我已經篤定她是甲狀腺癌的全身轉移，於是又聯絡外科施醫師，他也＂阿莎力＂的馬上安排手術，隔天晚上甲狀腺切除已經完成，接著我準備用高劑量放射碘治療，治療前也考慮能否用傳統電療針對最嚴重的胸腰椎治療一下。

醫療其實是一連串的抉擇， 但是無論診斷或治療都充滿了不確定性，診斷的結果有時候會有所謂的偽陰性或偽陽性，而治療有時候期待的效益並沒有那麼大，反而是副作用讓人感到後悔。大部分的病友一但知道自己身上有癌細胞或惡性腫瘤沒有不除之而後快的，而醫生也是建議除惡務盡，但是也有一部分病友心中卻充滿了猶豫，會有無法做決定的情形或許就是對於診斷和治療的不確定性。
上禮拜診間來了一位經由細胞穿刺發現甲狀腺節結高度疑似乳突癌的病友， 她知道結果其實已經有一段時間了，也"拜訪"過了某位"腫瘤"名醫(其實他的專科是神經外科，但是罹患大腸癌X期，因為自身沒開刀的成功抗癌經驗，所以一直主張"另類療法"反而排斥西醫的治療)，這位名醫指出很多現代醫療系統上誤診和誤醫的經驗，在網路上算是相當有名! 這位許醫師建議她要與癌症共存，並不主張手術切除，病友的先生也是醫師，專長是心臟內科，建議她不要只聽一種說法，所以這位病友希望能聽聽我的意見。
我也用google 估了一下，剛好就看到這位名醫舉了一個甲狀腺腫瘤的患者做一些評論，這個案例中病患經由穿刺細胞診斷為濾泡癌，但是手術後發現是神經性腱鞘瘤，熟悉甲狀腺腫瘤的醫生大概都知道穿刺診斷濾泡癌仍然可能會翻盤，當年在T大張教授幫某玉女歌手診斷就是一樣的例子，但是乳突癌就比較不會有這種翻盤的機會(5-10%)，一般而言，後者(乳突癌)偽陰性高，前者(濾泡癌)偽陽性相對較高。所以這位許醫師只是舉了個常見的翻盤案例。

一大早坐在診間有位沈默的病友，自從上次建議她手術有一陣子了! 脖子前面偏右側小小的疤痕，看得出她只切了右葉甲狀腺，一旁陪她看診的先生比她更關切接下來的治療，詢問我一些不罕見但不該在我門診發生的問題。"轉移到淋巴的甲狀腺癌只拿了一葉甲狀腺，還有另一葉，接著怎麼辦? "這情境在某些狀況下並不罕見但不禁要問，這一切為甚麼會在我建議過的病友發生?

她頸部腫大穿剌發現有大於1.5公分的甲狀腺惡性細胞，初來看我門診時，當下建議甲狀腺全切除，如果不放心或許可以做個術中冷凍切片，畢竟這位病友特別關切會不會穿剌結果有偽陽性，白白切除整個甲狀腺，討論後轉給外科施醫師準備手術。

今天看到這位病友帶來外院手術病理報告，先生一旁解釋說為何沒在我們醫院手術，接著就切入正題了，外院醫師只切了右葉也摘了淋巴但是發現淋巴轉移(這在術前，我就告知)，所以這位陳醫師建議她趕緊到新x醫院接受放射碘30毫居里，為的是把左葉"清掉"。事實上，清完左葉，她可能要再吃更多放射碘廓清淋巴轉移啊!

有位從嘉義來的小弟弟，因為某些緣故上禮拜我在宜蘭開會就知他會來加號，院長在電話中告訴我病人是十歲的小弟弟，開刀診斷是甲狀腺癌。因為年級小，父母和家人透過關係想要知道更多的怎麼辦。我看過的甲狀腺癌病人初診斷最小的是8歲，如今也快30了，到現在是完全健康的年輕人，除了定期來看看我。

周五門診的病患，絕大多數我都是看到名字就能在腦海中浮現病友的面容和病情概況，而每個禮拜總會增加幾個新名字，往往這些初診的病友都有著個類似的故事。他(她)們在頸部甲狀腺長個東西好一陣子，或是自己或是透過健檢才發現，接著穿刺生檢或是一次或是好幾次(因為穿刺結果常常無法確認)，接著就手術切除然後確診有癌症，但是每個病友來自不同家庭(也有些來自同個家庭，因為>5-10%以上是家族性的甲狀腺癌)，上星期五有個從未謀面的74歲高齡的病友，她的女兒帶著她在友院接受手術的報告來看我(病患因智能不足且行動不便，與其所生兩位智能不足兒子做伴)，病理報告上寫著乳突癌但是腫瘤大小已超過5公分，而且已侵犯到鄰近的肌肉與骨骼，兩側頸部也多處淋巴轉移，病理報告分期是pT4cN1bMx(也就是局部侵犯嚴重且淋巴轉移)，開完刀最好的治療就是趕緊給予大劑量放射碘治療，但是她的家庭背景聽來令人心酸(他六個子女，有五個智能不足，唯一能夠正常生活的是眼前的這位女兒) 怎麼辦？

甲狀腺癌術後以放射碘治療，60年來一直是臨床最有效的治療，手術後根據病情的輕重給予不等劑量的碘-131，利用碘離子在體內自動會標靶到甲狀腺組織的原理，放射能量會聚集到甲狀腺衍生出的惡性腫瘤(例如甲狀腺乳突癌和濾泡癌)，有機會把癌細胞清除或有效控制。但是放射碘的使用有些輻射安全的限制，在台灣地區超過30毫居里的放射性同位素治療必須隔離，而且在隔離兩三天後離院仍得〝自我管理〞若干時日，但是如果病患無法自我照顧如何隔離呢？我們曾經收療過全盲，肢體殘障等病友，但對於智能不足的母親需要和兩位智能不足的兒子一起相依為命。怎麼安排隔離，又怎麼要求自我管理，對於已經是4期的癌末病患，怎麼忍心看下去ㄚ？

甲狀腺癌的診療指引又有新的進展，美國甲狀腺協會 (American Thyroid Association，ATA) 上一版的指引(俗稱ATA guideline 2009) 是在2009年，用了5年，這一版ATA guideline 2014增加了新的內容，最主要是標靶藥物的新進展。

颱風假不適用於大部分醫護人員，我也不例外。麥德姆颱風根據氣象人員的說法是『風強雨驟』，不過我從一早開車進到醫院地下停車場就沒有什麼感覺，反倒是看著插著氣管插管藉著呼吸機輔助呼吸躺在ICU的甲狀腺癌病患，心中其實感受到比颱風還強烈的震撼阿。甲狀腺癌一直是惡性腫瘤領域的少數民族。沒有特殊的診斷工具，只能很有耐心的追蹤與觀察，王女士在宜蘭某大醫學院附屬醫院求診，因為右側頸部的腫塊連續三次穿刺都沒有肯定的診斷，輾轉到了林口長庚醫院，直接以電腦斷層檢查加上細針穿刺就下了一個彷彿是死刑宣判的診斷--『未分化甲狀腺癌 anaplastic thyroid cancer』，在已往生天國的恩師Mazzaferri教授的遺著 [Practical Management of Thyroid Cancer, 2006] 上寫著: 此種未分化甲狀腺癌初診斷至死亡最快2個月，而一年的存活率不到20%，由於診斷容易與發炎混淆，有時因延誤診斷而更加速病程惡化。

其實此種致命甲狀腺癌約佔所有甲狀腺惡性腫瘤的2-5%，多半是在年長者50-60歲以上或可能有甲狀腺腫瘤很久的病人，甚至初期只是良性腫大，但即便良性腫瘤放在身上超過數10年，也是極有可能演變成未分化的甲狀腺癌。未分化甲狀腺癌沒有期別，直接算是四期(末期)，除了手術切除 (如果來得及的話)，接著可以外放射治療(俗稱電療)及化療，但效果並不顯著，此外最近加入抗甲狀腺癌治療武器的標靶藥物可能有點抑制腫瘤生長的效果，在零星的報告中是值得嘗試的新治療方式。

（中央社記者陳清芳台北2014年5月22日電）部分甲狀腺癌病患害怕甲狀腺素停藥遠比「3天不睡覺」還難過，不再回診，醫師說，即使號稱最善良癌症的甲狀腺癌，也要追蹤預防復發。

5月25日世界甲狀腺日即將到來，三軍總醫院核子醫學部主治及正子中心主任諶鴻遠今天說，也許是飲食改變，甲狀腺癌已上升為女性第5、男性第16容易罹患的癌症，許多患者以為「得了甲狀腺癌不會死」，追蹤回診到第2年之後就失聯，有患者再次出現時，已經復發轉移到肺、腦，或肝腎等其他部位。

諶鴻遠曾夢到病患向他道謝，隔天被遺屬告知患者已經往生，這位患者在澎湖當老師，30多歲開多切除甲狀腺癌之後，自覺康復，不到10年復發轉移，還是很不情願停用甲狀腺素接受追蹤檢查，拖拖拉拉幾年後，癌細胞從頸部轉移到腰椎而下半身癱瘓，也轉移到腦部，50多歲就過世。

這位老師不是特例，台北榮總新陳代謝科主治醫師陳涵栩指出，病患在手術摘除甲狀腺後，需要持續服用甲狀腺藥物，每半年、一年回診檢查前，需要停藥4週，病人體內一滴甲狀腺素都沒有，遠比3天不睡還難受，就像沒有電，整個人倦怠不堪、恍神、發胖，有的人憂鬱、有人易怒，曾有患者開車發生死亡車禍。

病患黃小姐從事國際貿易，她說，每天要跟全球3個時區的客戶打交道，一個小數點、一個零都經不起錯，她得知可以不必停用甲狀腺素時，自掏腰包使用人工甲促素，15次回診從不錯過，成為諶鴻遠醫師眼中的模範病人。

諶鴻遠說，甲狀腺癌病人在開刀、放射性碘131 等治療後，要預約6年的追蹤檢查，恢復良好的「資優先」病患可提前「畢業」，預後不佳患者要延長追蹤而需「延畢」，到了第11年「返校日」，不妨再來檢查。

門診時常有病友一坐進診間就迫不及待從口袋掏出一張羅列數十題的甲狀腺癌考題，這也讓我思索該不該出一本書叫做甲狀腺的「十萬個為甚麼」(就像小朋友啟蒙時的讀物一樣)，有時候常想我們的病友在被上蒼「選」中得到甲狀腺癌，其實也意味著她(或他，註:女性多於男性至少3倍以上)這一生又就得多學一個課題，而我或許就是輔助他們學習的助教吧!想到這就顧不得現在是深夜，明早還有7:30晨會，挑開書桌的燈開始寫下第一常被問的為甚麼。

對於此則所謂的 "除癌名稱" 醫藥新聞, 身為甲狀腺醫者, 在此要特別澄清也和病友分享:

(1) 甲狀腺癌病友可以去除"癌"名, 當然是好事(心理層面比較爽, 保險或許不被拒保, 當然就沒了看病優惠的重大傷病卡~~ 保險公司或是健保署怎麼計算, 要看他們的政策), 但是新聞標題聲稱有"一成", 我認為仍待商榷

雖然常被歸類在"爽"科(因為台灣大多數核醫科醫師不直接看診, 也不用直接照護住院病患), 但是因為醫者對甲狀腺病友照護的執著, 我從畢業到專科訓練就選擇一直看診也收療甲狀腺病友, 內分泌科的友人很好奇我的傻勁, 甚至有位長庚醫院的劉醫師每次看到我都陶侃我是自己找苦頭, 所以我是 "人在爽中不要爽的異類醫者"

每週五的早上診 08:30 看到傍晚(等於是看了兩診, 有時候甚至跨到夜診的開始, 幸好 106 診間在週五都是我一個人的, 只是苦了護理同仁要換 3 班), 每隔週三的夜診也都是滿號在加號, 因此常常提前從 pm 05:45 開始, 卻總是超過 pm 09:30還看不完 (又辛苦了跟診的護理師, 偶而就會聽到她們在診間打電話回家叮嚀小孩早點睡, 因為醫生叔叔~其實是阿貝啦~ 還沒看完病人), 週二教學門診雖是預約也被塞爆~原本限號 10人 (但像某些病友總會從高雄, 花蓮來, 實在不忍心), 如果不是因為病情太複雜, 他們怎會早上就出門趕到台北呢, 下午診看完再趕回南部或東部, 只因為教學診是病友認為最能聽懂病情的地方), 實在不忍心啊~~~ 好久就想關掉教學診, 但 ~~~~

有病友問我刮痧的看法，對於刮痧和甲狀腺癌的關係沒有真正的研究，但我總覺得我們病友不適合"常"刮， 最主要是因為刮痧的部位集中在肩頸，這些地方的淋巴和血液循環，都是甲狀腺腫瘤細胞的對外路徑。
民國77年，我初當實習醫師，照顧了一位從花蓮來的甲狀腺癌歐巴桑，很典型的乳突癌，手術沒有淋巴轉移，過了幾年，我都已經當完住院醫師也升到主治醫師，這期間已經快十年，她因為經常肩頸酸痛，孝順的兒子買了一隻肩頸按摩器，每天按摩， 結果側頸部(第五區)的淋巴出現復發腫瘤，最後到肺部也有了轉移， 我不知道這是巧合還是有因果關係，所以我總不喜歡我的病人，沒事去擾動頸部的淋巴。

診間眼前這位陽光男孩姓李，他的父母打聽了我的名字希望聽聽我的意見。十多年前忽然發現頸部腫塊，在台中及林口兩大醫學中心的細針穿刺診斷是良性甲狀腺病灶，但前者的醫生建議手術治療其實也兼有確認診斷的意味。於是在2003年8月在林口的大醫學中心接受了左葉甲狀腺切除，然而術後緊接著就迅速切除了另外一半的甲狀腺。因為病理診斷是島狀(孤立型)癌(Insular Carcinoma)，碘-131治療後接著發現肺部的病灶，接著是開胸手術摘除從甲狀腺轉移來的肺部病灶，接著又是兩次碘-131治療(150加上200毫居里)腹部也發現了病灶，証實是甲狀腺來的。最近的故事是因為腰背疼痛看骨科，輾轉到了北部醫學中心某主任級的脊椎專家，診斷是脊椎裂解(不過後來知道疼痛真正的原因是鄰近的薦腸骨長的腫瘤，也是從甲狀腺來轉移病灶)，現在只好用外放射治療先控制了。問題是還有其他的處理方式嗎？

島狀(孤立型)甲狀腺癌是很不好處理的惡性腫瘤，早期被歸類在分化不良甲狀腺癌(PDTC)其癒後介於分化型及未分化型之間，我每隔1-2年就會遇到新病例但大都是從他院轉來，過去一直以為在年齡較大的人才有此種變異型的甲狀腺癌，但我最近2例(包括眼前這位20來歲的年輕人)都低於45歲，以往的文獻總是說手術後再以碘-131治療就有治療成功的機會。但是也提到因為容易轉移到肺、骨、甚至腦的機會多於一般常見的分化型甲狀腺癌，因此存活率並不高，統計上很難有可信的數字，主要是案例太少，而且病理診斷又缺乏可信度，我個人20年來的經驗發現年輕發病比較有機會長期存活。曾經問過已到天國的恩師Mazzaferri教授，這種島狀型甲狀腺癌有何良方，他也莫可奈何。不過現在有了標靶藥物是否能夠更有治癒或控制腫瘤的機會，且讓我們拭目以待。

早在李大師罹患甲狀腺癌惡化乃至辭世的新聞前，這種腫瘤給人的印象其實不太像惡性，甲狀腺癌『惡化』之說屬於罕見之聽聞，如果不是李大師或許很多人以為甲狀腺癌不會致死。甲狀腺癌發生在名人並不是新鮮事，在台灣影視圈或是政界都有病友(包括一位前任副元首)。但對於照顧過數千個甲狀腺病友的我聽到李大師的故事其實蠻shock的，多數的甲狀腺癌病友在規律的追蹤下，五至十年以上的存活率大於90%(甚至95%)，也有報告二十年的存活率大於80%。但從新聞報導李大師的內容看來他從2009年手術到2014年不過才4年多，不禁讓人懷疑是否其原發甲狀腺癌症的類型是屬於比較有變異細胞型態的乳突癌(也就是非典型乳突癌)或是非乳突型的(如濾泡型)，或是延誤治療的時機。

為何會得到甲狀腺癌雖無定論，目前比較確定的是輻射曝露及相關基因(遺傳因素)與飲食(碘含量)。在初步治療上甲狀腺癌的治療以手術為主，若是乳突型或濾泡型的需輔以放射碘治療，手術的方式是否採用比較徹底的近全或全切除有可能影響到其癒後與追蹤方式，而放射碘治療的劑量是否恰當(註: 在台灣太多的病友只接受30 mCi的放射碘，甚至多次30 mCi卻不問其效果是否有達到腫瘤控制)也關係能否達到腫瘤清除或降低復發率與提高生存率。這些攸關甲狀腺癌癒後的議題在台灣我們醫界很少有醫師願意好好討論形成共識及制定一份規範〈註:我們目前採用American Thyroid Association 2009指引，2014版即將出爐，而我期望不久的將來也能有台灣版的指引〉。

各位親愛的關心甲狀腺的朋友們: 

這次第三屆亞太甲狀腺癌診療會議 (3^rd Asia-Pacific Thyroid Cancer Management Conference) 在東京皇居鄰近的UTAGE大樓樓頂會議室召開，從甲狀腺手術，放射碘治療，甲狀腺素藥物施予到術後追蹤。大會分別請到香港，台灣(由我本人代表報告)及美、日等專家就甲狀腺癌診療最新的進展報告並提出病例分享，其他參予國家包括了南韓、馬來西亞、菲律賓、泰國、新加坡、 印尼等 醫師團體。我們台灣出 席的 醫師還包括了我們團隊的 施 醫師以及友院的 樊 醫師(耕莘核醫)， 黃 醫師(和信核醫)， 許 醫師(北醫內科)，吳醫師(台大外科)等人。

第一次見到H先生，看見他手上厚厚一疊的病歷影本，都是來自這兩年收集的，主要是來自新竹T大分院的資料，他操流利的台語，醫學術語也能朗朗上口，但都是用台語，從第一次右側頸淋巴腫大穿刺，結果雖無明顯惡性細胞發現，又在追蹤頸部超音波時發現甲狀腺腫瘤經歷一連串的故事值得我們省思。