世界甲狀腺日  

(中央社記者陳清芳台北2014年5月22日電)部分甲狀腺癌病患害怕甲狀腺素停藥遠比「3天不睡覺」還難過,不再回診,醫師說,即使號稱最善良癌症的甲狀腺癌,也要追蹤預防復發。

5月25日世界甲狀腺日即將到來,三軍總醫院核子醫學部主治及正子中心主任諶鴻遠今天說,也許是飲食改變,甲狀腺癌已上升為女性第5、男性第16容易罹患的癌症,許多患者以為「得了甲狀腺癌不會死」,追蹤回診到第2年之後就失聯,有患者再次出現時,已經復發轉移到肺、腦,或肝腎等其他部位。

諶鴻遠曾夢到病患向他道謝,隔天被遺屬告知患者已經往生,這位患者在澎湖當老師,30多歲開多切除甲狀腺癌之後,自覺康復,不到10年復發轉移,還是很不情願停用甲狀腺素接受追蹤檢查,拖拖拉拉幾年後,癌細胞從頸部轉移到腰椎而下半身癱瘓,也轉移到腦部,50多歲就過世。

這位老師不是特例,台北榮總新陳代謝科主治醫師陳涵栩指出,病患在手術摘除甲狀腺後,需要持續服用甲狀腺藥物,每半年、一年回診檢查前,需要停藥4週,病人體內一滴甲狀腺素都沒有,遠比3天不睡還難受,就像沒有電,整個人倦怠不堪、恍神、發胖,有的人憂鬱、有人易怒,曾有患者開車發生死亡車禍。

病患黃小姐從事國際貿易,她說,每天要跟全球3個時區的客戶打交道,一個小數點、一個零都經不起錯,她得知可以不必停用甲狀腺素時,自掏腰包使用人工甲促素,15次回診從不錯過,成為諶鴻遠醫師眼中的模範病人。

諶鴻遠說,甲狀腺癌病人在開刀、放射性碘131 等治療後,要預約6年的追蹤檢查,恢復良好的「資優先」病患可提前「畢業」,預後不佳患者要延長追蹤而需「延畢」,到了第11年「返校日」,不妨再來檢查。

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門診時常有病友一坐進診間就迫不及待從口袋掏出一張羅列數十題的甲狀腺癌考題,這也讓我思索該不該出一本書叫做甲狀腺的「十萬個為甚麼」(就像小朋友啟蒙時的讀物一樣),有時候常想我們的病友在被上蒼「選」中得到甲狀腺癌,其實也意味著她(或他,:女性多於男性至少3倍以上)這一生又就得多學一個課題,而我或許就是輔助他們學習的助教吧!想到這就顧不得現在是深夜,明早還有7:30晨會,挑開書桌的燈開始寫下第一常被問的為甚麼。


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分化型甲狀腺癌病患於適當 TSH 刺激及低碘準備下接受放射碘治療後有下列情形:
1) 腫瘤組織無吸收放射碘;

2) 腫瘤組織於先前治療後失去吸收放射碘能力;

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對於此則所謂的 "除癌名稱" 醫藥新聞, 身為甲狀腺醫者, 在此要特別澄清也和病友分享:

(1) 甲狀腺癌病友可以去除"癌"名, 當然是好事(心理層面比較爽, 保險或許不被拒保, 當然就沒了看病優惠的重大傷病卡~~ 保險公司或是健保署怎麼計算, 要看他們的政策), 但是新聞標題聲稱有"一成", 我認為仍待商榷

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雖然常被歸類在"爽"科(因為台灣大多數核醫科醫師不直接看診, 也不用直接照護住院病患), 但是因為醫者對甲狀腺病友照護的執著, 我從畢業到專科訓練就選擇一直看診也收療甲狀腺病友, 內分泌科的友人很好奇我的傻勁, 甚至有位長庚醫院的劉醫師每次看到我都陶侃我是自己找苦頭, 所以我是 "人在爽中不要爽的異類醫者"

每週五的早上診 08:30 看到傍晚(等於是看了兩診, 有時候甚至跨到夜診的開始, 幸好 106 診間在週五都是我一個人的, 只是苦了護理同仁要換 3 班), 每隔週三的夜診也都是滿號在加號, 因此常常提前從 pm 05:45 開始, 卻總是超過 pm 09:30還看不完 (又辛苦了跟診的護理師, 偶而就會聽到她們在診間打電話回家叮嚀小孩早點睡, 因為醫生叔叔~其實是阿貝啦~ 還沒看完病人), 週二教學門診雖是預約也被塞爆~原本限號 10人 (但像某些病友總會從高雄, 花蓮來, 實在不忍心), 如果不是因為病情太複雜, 他們怎會早上就出門趕到台北呢, 下午診看完再趕回南部或東部, 只因為教學診是病友認為最能聽懂病情的地方), 實在不忍心啊~~~ 好久就想關掉教學診, 但 ~~~~

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有病友問我刮痧的看法,對於刮痧和甲狀腺癌的關係沒有真正的研究,但我總覺得我們病友不適合"常"刮, 最主要是因為刮痧的部位集中在肩頸,這些地方的淋巴和血液循環,都是甲狀腺腫瘤細胞的對外路徑。
民國77年,我初當實習醫師,照顧了一位從花蓮來的甲狀腺癌歐巴桑,很典型的乳突癌,手術沒有淋巴轉移,過了幾年,我都已經當完住院醫師也升到主治醫師,這期間已經快十年,她因為經常肩頸酸痛,孝順的兒子買了一隻肩頸按摩器,每天按摩, 結果側頸部(第五區)的淋巴出現復發腫瘤,最後到肺部也有了轉移, 我不知道這是巧合還是有因果關係,所以我總不喜歡我的病人,沒事去擾動頸部的淋巴。


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診間眼前這位陽光男孩姓李,他的父母打聽了我的名字希望聽聽我的意見。十多年前忽然發現頸部腫塊,在台中及林口兩大醫學中心的細針穿刺診斷是良性甲狀腺病灶,但前者的醫生建議手術治療其實也兼有確認診斷的意味。於是在2003年8月在林口的大醫學中心接受了左葉甲狀腺切除,然而術後緊接著就迅速切除了另外一半的甲狀腺。因為病理診斷是島狀(孤立型)癌(Insular Carcinoma),碘-131治療後接著發現肺部的病灶,接著是開胸手術摘除從甲狀腺轉移來的肺部病灶,接著又是兩次碘-131治療(150加上200毫居里)腹部也發現了病灶,証實是甲狀腺來的。最近的故事是因為腰背疼痛看骨科,輾轉到了北部醫學中心某主任級的脊椎專家,診斷是脊椎裂解(不過後來知道疼痛真正的原因是鄰近的薦腸骨長的腫瘤,也是從甲狀腺來轉移病灶),現在只好用外放射治療先控制了。問題是還有其他的處理方式嗎?

島狀(孤立型)甲狀腺癌是很不好處理的惡性腫瘤,早期被歸類在分化不良甲狀腺癌(PDTC)其癒後介於分化型及未分化型之間,我每隔1-2年就會遇到新病例但大都是從他院轉來,過去一直以為在年齡較大的人才有此種變異型的甲狀腺癌,但我最近2例(包括眼前這位20來歲的年輕人)都低於45歲,以往的文獻總是說手術後再以碘-131治療就有治療成功的機會。但是也提到因為容易轉移到肺、骨、甚至腦的機會多於一般常見的分化型甲狀腺癌,因此存活率並不高,統計上很難有可信的數字,主要是案例太少,而且病理診斷又缺乏可信度,我個人20年來的經驗發現年輕發病比較有機會長期存活。曾經問過已到天國的恩師Mazzaferri教授,這種島狀型甲狀腺癌有何良方,他也莫可奈何。不過現在有了標靶藥物是否能夠更有治癒或控制腫瘤的機會,且讓我們拭目以待。

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早在李大師罹患甲狀腺癌惡化乃至辭世的新聞前,這種腫瘤給人的印象其實不太像惡性,甲狀腺癌『惡化』之說屬於罕見之聽聞,如果不是李大師或許很多人以為甲狀腺癌不會致死。甲狀腺癌發生在名人並不是新鮮事,在台灣影視圈或是政界都有病友(包括一位前任副元首)。但對於照顧過數千個甲狀腺病友的我聽到李大師的故事其實蠻shock的,多數的甲狀腺癌病友在規律的追蹤下,五至十年以上的存活率大於90%(甚至95%),也有報告二十年的存活率大於80%。但從新聞報導李大師的內容看來他從2009年手術到2014年不過才4年多,不禁讓人懷疑是否其原發甲狀腺癌症的類型是屬於比較有變異細胞型態的乳突癌(也就是非典型乳突癌)或是非乳突型的(如濾泡型),或是延誤治療的時機。

為何會得到甲狀腺癌雖無定論,目前比較確定的是輻射曝露及相關基因(遺傳因素)與飲食(碘含量)。在初步治療上甲狀腺癌的治療以手術為主,若是乳突型或濾泡型的需輔以放射碘治療,手術的方式是否採用比較徹底的近全或全切除有可能影響到其癒後與追蹤方式,而放射碘治療的劑量是否恰當(註: 在台灣太多的病友只接受30 mCi的放射碘,甚至多次30 mCi卻不問其效果是否有達到腫瘤控制)也關係能否達到腫瘤清除或降低復發率與提高生存率。這些攸關甲狀腺癌癒後的議題在台灣我們醫界很少有醫師願意好好討論形成共識及制定一份規範〈註:我們目前採用American Thyroid Association 2009指引,2014版即將出爐,而我期望不久的將來也能有台灣版的指引〉。

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各位親愛的關心甲狀腺的朋友們: 

 

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這次第三屆亞太甲狀腺癌診療會議 (3rd Asia-Pacific Thyroid Cancer Management Conference) 在東京皇居鄰近的UTAGE大樓樓頂會議室召開,從甲狀腺手術,放射碘治療,甲狀腺素藥物施予到術後追蹤。大會分別請到香港,台灣(由我本人代表報告)及美、日等專家就甲狀腺癌診療最新的進展報告並提出病例分享,其他參予國家包括了南韓、馬來西亞、菲律賓、泰國、新加坡、 印尼等 醫師團體。我們台灣出 席的 醫師還包括了我們團隊的 施 醫師以及友院的 樊 醫師(耕莘核醫), 黃 醫師(和信核醫), 許 醫師(北醫內科),吳醫師(台大外科)等人。


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