甲狀腺醫者的部落格- 與甲狀腺病友的相遇

有位年輕的病友在十九歲診斷為分化不良的惡性甲狀腺癌，在那之前曾經在某醫學中心診斷是良性，最後確診是甲狀腺癌，後來的治療也很辛苦，放射碘治療 4-5 次(超過800毫居里)，電療3次以上，腫瘤血管栓塞，標靶藥物已經用到第二線，但腫瘤卻像野草除不盡，春風輕輕吹又生。經過十多年的抗癌，最近腫瘤已經擴散到眼球(全世界有記錄的"眼轉移"文獻是第十例)，其罕見的情況讓我完全不知道如何治療。三總團隊花了近一小時討論怎麼儘量保住視力，又能抑制癌病，昨天下午門診跟病友討論時，病友竟然已經在另一個醫院做了犧牲視力的治療，除了震驚也很遺憾!真正的醫者不是治療"病"，應該是照顧"病人"，一直纏繞我心中的是怎麼是這種結果呢？

命(病的惡化程度)，運(病人的決定)，風水(醫院)，我們醫者都得要多積陰德(存善念)和讀書(學識增長)

最近被會診看到一位 5 cm 甲狀腺腫瘤的位王先生，50多歲身體壯碩外表看來並沒有大毛病，除了頸部新切除甲狀腺的刀疤，很難看的出他有什麼病痛，病理報告式5 cm以上的poorly DTC (分化不良甲狀腺癌)；通常看到這樣的報告以為是病友自己疏忽了但是仔細問診發現他從101年就透過健檢發現有小於1 cm的甲狀腺結節，當年曾穿刺兩次，0.3 cm的病灶兩次病理報告都沒有看到惡性細胞，其中一次是Non-Diagnostic (無法診斷)，102年-103年都沒有穿刺的記錄，也沒有接受超音波檢查，王先生說他曾經問過另一位外科醫師，回答也不太確定是否要再追蹤，但是104年時腫瘤已經4.6 cm，穿刺結果是AUS (Atypia of undetermined significance)。依據統計AUS 有10~15%可能是惡性，耳鼻喉科醫師先切除這病灶一側的甲狀腺(兼具診斷價值的手術切法)，病理結果是惡性組織，於是過幾天切除另外一葉。最後的病理報告是分化不良甲狀腺癌5公分，接著放射碘治療是唯一的選擇，但能不能像大部分甲狀腺癌 (乳突型) 90%以上一次就成功，我實在擔心啊! 假如定期追蹤那原本 0.3  cm 的結節，發現是生長中的腫瘤，早一點手術切除，說不定就可以省下很多擔心！

 這次應邀來台灣的外賓是 Prof. Marcia Brose (美國賓州匹茲堡大學腫瘤學，DECISION 試驗主持人~~晚期重症甲狀腺癌標靶藥物使用研究)，另一位是 Prof Shong Yong-Kee (韓國 Asan 醫學中心，內分泌學專家)。我和Yong-Kee在亞太許多甲狀腺專家會議碰面次數已經記不清楚，與Marcia 雖是第二次見面但已儼然是老朋友，Yong-Kee 此次演講和分享的主要論點是甲狀腺癌的追蹤不能只靠 Tg 和碘掃描，他一直強調CT的重要性，在韓國如果是晚期甲狀腺癌症接受標靶藥物治療，每兩個月 CT 照相是必要的追蹤項目，這在台灣的病友一錠很難接受，健保局也會吃不消，對於標靶藥物他雖然推薦最早被核可的 Sorafenib，但對於此單一藥物治療效果有限的時候，他其實沒有更好的點子；Marcia 初次來台，她開宗明義就說甲狀腺癌也該像其他癌症受到關注，她以自己在美國因為從事甲狀腺癌症的治療在腫瘤醫學同儕常被議論為異類作為引子，包括歐美和台灣有太多的醫生認為甲狀腺癌不像癌症，所以其醫療上常有種三不管的灰色地帶，一般而言外科醫師可能想著開刀完就好，而大部分核醫科只負責給放射碘，內分泌的醫生對糖尿病和血脂症比較願意投入更多心力，相對腫瘤科醫師在甲狀腺癌症照顧像是白紙一樣，有些腫瘤醫師只有在末期時投入給予化療藥物但其實沒有太大的效用， Marcia特別強調甲狀腺癌的治療必須分層次逐漸加重藥物，放射碘無效時首選是標靶藥物，她主張使用毒性較低的酪胺酸激酶抑制劑 (tyrosine kinase inhibitors, TKIs) Sorafenib，如果失敗再換成第二線同機轉但比較強的酪胺酸激酶抑制劑 (Marcia 主張是 Lenvatinib，但是否大家都同意仍待確認) 或者加入不同類別的藥物 (例如mTOR 抑製劑Everolimus)，只是治療成本會變得很貴。此次安排好友內科王治元教授﹑外科施銘朗醫師﹑核醫黃玉儀主任﹑陳義丰醫師﹑腫瘤科蔡慧珍醫師的演講與病例分享讓會議變得有聲有色。內分泌學會葉振聲理事長和核醫醫學會鄭澄意理事長在最後的 Panelist discussion 都有表達意見，很可惜長庚林仁德教授﹑北榮李建賢教授﹑台大曾芬郁教授都早早離開沒能參與意見，甲狀腺癌一直是在實務處理上爭議最多的惡性腫瘤疾病，從外科開刀的範圍﹑放射碘劑量的選擇﹑追蹤的方法﹑復發後的處置都是醫界尚待解決的爭議，現在又添增是否需要加入標靶藥物，有些專門甲狀腺手術的醫生認為甲狀腺癌少於5-10%會變成晚期癌症，事實上歐美的統計多於15% 甚至加上反覆復發乃至無法控制的有 30%，我認為在台灣有些初診療的醫師並未親自或長期追蹤病患，而且也欠缺整合內﹑外﹑核醫﹑放射﹑腫瘤團隊的合作與回饋通報，殊不知很多自己經手的病友在若干年後其實復發演變成無法收拾的重症甲狀腺癌，我因為近年常碰到醫些末期的病友，詳問病史才知道其早年都是這些名醫級醫師診療的成果，如果這些重症甲狀腺癌病友願意轉回到原診療醫師手中，或許他們就知道我對 Marcia 說的【甲狀腺癌也該像其他癌症受到關注】，真是於我心有戚戚焉！

颱風總喜歡在周五襲台，前一天很多人都在煩惱有沒有颱風假的小卻幸，但我的甲狀腺癌門診依舊照常，畢竟很多病友都風雨無阻在這一天與我相約在診間，一早診間門口就很熱鬧，其中一位初診的病友人在高雄住院，他太太不辭辛勞帶著病摘和片子希望能夠諮詢標靶藥物的使用，聽完這個病友的病史，我想不出怎麼回應，更猶豫該不該介入這樣命運的安排。

昨天颱風天門診仍然掛到75號，一樣從早上8:30看到下午，診室窗外風雨間歇，甲狀腺病友倒是絡繹不絕，一早初診幾位來自外院，有初次穿刺診斷為乳突癌的(已經訪過幾家大醫院，但想來三總治療)，有在某醫學中心手術切完卻接近4公分的乳突癌+濾泡?(三期)，淋巴也不清楚的狀況，希望來進一步瞭解下步怎麼走，也有30年前在台大手術治療後(當時也不知病理)現在癌症復發長滿脖子，問她相關病史一律不清楚，只說主治醫師是廖廣羲(蛤!我讀書時的台大老前輩，已經被落石擊中了!他的病人只能自求多福了!)，唉！颱風門診初診七個人花掉至少4小時抽絲剝繭釐清病情，這就是甲狀腺癌的特色。

剛在醫院待到10點多, 手機不斷震動顯示各群組上的line 都有訊息, 無非都是明天(07/10)停班停課的消息, 訊息的頻度不下於新年賀歲的熱鬧.

開了一整天的會, 晚上才有時間坐在辦公室把公文批閱, 也利用這段小空閒把前幾天往生的甲狀腺病友整個病程資料再審視一遍, 許先生在幾年前於中部某榮民醫院治療數次小劑量放射碘 (30 毫居里 6-7 次), 腫瘤無法控制自行來到我的門診, 又開了幾次手術切除頸部的淋巴擴散, 甚至氣切, 再以大劑量放射碘治療, 剛開始反應不錯, 甲狀球蛋白 (Tg) 也節節下降, 但因為腫瘤已經去分化 (從再次手術的病理報告得知, 但無法確定是原本在中部手術時就有的, 還是數次小劑量放射碘造成的 ~~ 理論上如果未以足量的放射殺死癌細胞, 這些只有受傷的細胞就有可能對輻射產生抗性, 也就無法輕易控制), 果然腫瘤在後來就蔓延在肺部的每個角落, 建議病友服用標靶藥物是個很嚴肅的抉擇, 一方面是完全自費, 另一方面是某些病友會有不易控制的副作用, 許先生就是產生嚴重低血鈣, 而且產生抽筋肌肉疼痛的現象, 服藥不規則加上最近自行停藥有一個月, 大量的胸腔積液讓許先生好像溺水般的喘氣, 經急診收入院插管, 原本已經透過人道救援向國際取得第二線的標靶藥物, 沒想到甲狀腺腫瘤已侵犯到心臟, 只能放手了….(這是我這兩年看到第二例的心臟被甲狀腺癌侵犯)

最近的忙碌超乎異常，最主要是好不容易找到幾天的連假，安排一下拖延好久沒有處理的植牙（一下弄4棵上門牙加2犬齒是大工程），6月12日門診累積好幾個待消化的病例（都是來自外院未完全處理或者想聽第二意見的病例），6月13日（週六）應邀在晚期甲狀腺癌治療新知演講，分享在臺灣使用最多的甲狀腺癌末期標靶藥物治療經驗，6月15日（週一）應邀在輔大分享國防醫學院醫學教育的經驗，6月17日期（週三）夜診看診到10點左右，又累積好幾個來自外院未完全處理或者想聽第二意見的病例，6月18日一早進到手術室，接受人生第一次的全身麻醉和插管的洗禮，昏迷3個多小時，一道光引領我回到人世，身份從醫者轉換成病患，住院臥床掛著點滴，吸蒸氣緩和氣管的異物感，護理師進出量血壓、脈搏、體溫。

麻醉中夢見何先生，約莫3年前從大陸回台灣的病友，雖然只有40多歲，可是在大陸藉著正子影像意外發現已經是甲狀腺癌全身轉移，肺部仍然有碘131吸收，但是骨骼多處都是以吸收葡萄糖為主的病灶，這也意味他身體甲狀腺癌去分化程度的嚴重度，他仍然奔波在兩岸，忙於生意，也忙於尋找醫療，大陸給他嘗試很多實驗性質的局部治療，而在台灣我則提供放射碘和標靶藥物治療，已經好些日子沒見到他，幾個月前聽聞他有去中部某癌症中心尋找治療，但似乎也群醫束手無策，夢見何先生坐在輪椅上招牌笑著那種放蕩不羇，問他最近怎麼樣，卻是笑而不答。6月18日在麻醉夢境當中短暫卻是栩栩如生在記憶中的畫面，直到接近6月19日凌晨打開電子信箱收到何先生妹妹的來信，才知道原來何先生在6月17走完人生了。剛剛（6月20日）侯總醫師也來報告此事，何先生腦子也有轉移，8公分大，他在台灣的時間不多，自一年半多前就沒有好好檢查，最近在大陸有了些症狀才發現已經擴散到腦部。

為了6顆不堪長期磨損的門牙加上犬齒，終於決心一次搞定，植牙是有風險，但更令我擔心的是全身麻醉，因為要自體移植補骨(因為上排牙槽拖延太久萎縮)，好不容易選在有連假的日子(6/18手術，6/19端午節停診，6/20-21週末，我們醫院很難得大節日停診，而我即便出國也利用週末假日-平日不停診!)，全麻插管體會病患手術的痛，早上第一檯刀，七點15分報到，去除衣物只批件手術布衣，還真冷，幸好護理同仁用加溫的中單幫我批著，又過了難熬的準備室等待20-30分鐘，被引導到更強冷的手術室，好長的一條通道(心理上感覺)，認識的同仁都問候我好，躺平後知道沒有返回頭的機會了，麻醉吳主任是學弟(M85)優秀沒話說，親自來才在我鼻孔滴滴不知甚麼仙丹，同時只聽到有麻醉護理同仁喲～一聲開始，正想說謝謝費心了，怎麼就不省人事了。
再回人世已經中午過了，瞥見內人在旁邊，吳主任也在旁邊，護理師也在調點滴，想說謝謝但沒有聲音，喉嚨乾痛，臉到嘴角使不上力，但我知道回到人世了！
躺在病房，閉上眼(其實睜不開)，感到窗戶外的夕照像是躲在林後，肚子有點餓(難怪夢到很多好吃的-連沒嚐試過的教父牛排也出現了，但也夢到照顧過的病友打招呼-這最令人擔心啊)，很餓，可是吞嚥力量沒恢復，還是使不出咳痰的力道，這下知道全麻插管的後勁了，護理師進出好幾回，量血壓，量體溫，點滴加藥。訪客也陸續來了，同仁一個個來打氣，帶過的學弟也來加油，看見我吸水煙(蒸氣)止喉嚨不舒適，用眼神就夠了!
晚餐是一碗標籤"清流"的糊糊的白白的稠狀物，吞嚥很不舒服，花了1小時才"吃"完，貼心學弟又送來燕窩，口感好多了，內人要女兒回家拿雞精(平常病友送我都沒用，這下派上用場了)，只是頭痛和昏昏的感覺持續到晚上，雖然餓卻不想吞太多。
窗外天黑透了，口腔外科李主任和麻醉吳主任連來查房，感謝兩位優秀學弟的照顧，淚水不禁滾落在腫脹的臉頰，只想說成為醫護這一家人真好，感謝他們陪我走了一段人生其實都躲不了的路。