甲狀腺醫者的部落格- 與甲狀腺病友的相遇

上個週末到台中參加甲狀腺癌研討會，主持人/講者都是中南部地區的甲狀腺專家代表或醫時之選；在主辦者力邀的盛情下，我和耕莘醫院樊醫師從台北趕到台中聆聽這場以案例分享為主的甲狀腺癌治療研討會。其實常常有病友要我推薦中南部的甲狀腺癌專家，但是對於多數人只有數面之緣，所以很怕推薦後反而害了病友，因此都不敢肯定答覆。此次有幸全程參與，希望能藉此多瞭解北中南是否有所差異。

G小姐是位去年剛分娩完的年輕母親，過往病史有心室中隔缺損。今年1月發現頸部腫大(主要是家人注意到)，2月份穿刺生檢發現疑似乳突癌，腫瘤病理分期是T3N1aMx，左右兩葉各有一病灶(最大2 cm病灶已經穿過甲狀腺且淋巴取樣10顆有5個陽性反應)。在T大手術後因為外科醫師直接建議30毫居里(小劑量)碘131治療，病友警覺性很高覺得不對勁，於是在術後約莫兩週自行來本院我的門診求診。讀完T大的病理報告，我只能笑笑說能理解C醫師為何建議 30 毫居里，這是他們的慣例啊。

我安排Tc-99m檢查發現外科手術清得很乾淨(幾乎沒有殘餘吸收)，但抽血結果是Tg 66.39 ng/ml，TSH>45 uIU/ml，fT4<0.3 ng/dl，T3 72.43 ng/dl，ATA 34 IU/ml，AMA 574 IU/ml，我的建議是立刻服用甲狀腺素排定住院施打人工甲促素，放射碘劑量120毫居里。

過年前門診人數破百, 早上8:30 進入106診間, 預約名單上出現很多新的名字, 心裡就有數了

排名第一號的C先生一早從宜蘭來搶掛#1, 卻讓我很為難, 耗了半小時很想請他回原醫院處置, 但實在於心不忍, 他甲狀腺腫瘤病史已經超過 15 年, 帶來的病歷摘要資料寥寥無幾很不完整, 是某醫學中心的宜蘭分院腫瘤科的資料, 無法知曉是哪一型的甲狀腺癌, 也沒有完整的抽血資料, 只知道甲狀腺癌轉移到肺部腫瘤大小已經 2.9 cm , 主治醫師要他選作化療(小紅莓)或標靶藥物

生者為過客，死者為歸人。 天地一逆旅，同悲萬古塵。[李白]

就在今年過年前後兩位甲狀腺癌病友分別回到天國, 感觸很深.

每個月總有一個禮拜五看完80-90個病友後，還有一個重頭戲，親自主持甲狀腺團隊會議，除了檢視所有在該月本院診療的甲狀腺腫瘤病患(審查資料/品質管控)，另外也針對有疑慮和困難的診療問題病例深入討論，這個時段是所有不同專科醫師同時"會診"病患最重要的時段，很多問題得以解決，而且有些可能的誤失也就得以避免。
昨天有個討論病例讓所有的同仁都很震撼，有一位男性病友(55歲)甲狀腺腫塊超過10年病史，呼吸一直不太順(過去診斷是氣喘)，但最近在台北某教會醫院手術切除甲狀腺，診斷是乳突癌，且有甲狀腺外延伸(extra-thyroid extension)造成氣管侵犯，淋巴轉移，所以是pT4N1Mx 以上的案例，轉來本院某核醫科醫師門診，安排本月中後住院放射碘治療，但病友就在幾天前突然往生了，團隊討論時從頸部影像發現病友的氣管已經壓迫嚴重，而且殘餘腫瘤仍然不小，但病友及家屬選擇放射碘治療，所以沒有採用其他治療，但前些日子這位病就驟然往生了!
團隊的同仁都納悶為何這樣突然，如果時光重來，我們該建議做些甚麼?

續記 7/15 的門診心得，有位初診甲狀腺癌病友，她今年年初在台北某醫學中心接受手術切除甲狀腺，因為該醫學中心缺乏放射碘隔離病房，接著病友被安排在新北市某區域教學醫院接受碘131(120毫居里)，過了3個多月，這位病友"突然覺得"應該要尋找一個完整甲狀腺團隊提供後續照護，所以她帶著病理報告，掛了初診的號。雖然有了初貌，但是仍然缺乏完整病情的暸解，好猶豫是否該接受這位病友?
我一直呼籲甲狀腺腫瘤的診療需要一個具備內分泌(最好是具甲狀腺診療能力的，而不是以血糖/血脂為主的新陳代謝科)，內分泌外科(或有頭頸腫瘤處理能力的耳鼻喉科)，核醫科(需具備碘治療病房或有門診的)，病理科，放射腫瘤科，血液腫瘤科，放射診斷科等專科，這些專家要定期開會討論每個病例處理的方式，在台灣能夠提供這樣子的照護真的不多。
很多醫學中心不願提高甲狀腺腫瘤診療品質，所以像上述跑了三家醫院以上的病友真的不少!
我該拒絕這樣的病友嗎？本著初衷救人助人，卻要擔心風險和付出有限的心力!

我一直覺得甲狀腺腫瘤是一個複雜的疾病， 它可以長到很大，但是都還沒有惡性的細胞，它也可以是很小(少於1cm) ，但是惡性細胞已經悄悄轉移了，它也可以是一個看似良性卻不知不覺又變成惡性，它也可以很快的在變成惡性之後，就剝奪了某些病友健康，甚至喪失生命，但是它也可以停留在某一個階段潛藏不動，很像是冬眠的野獸，只要不去擾動，或許它這一輩子都不會醒來。
正是因為如此複雜，我們醫學的研究很可能都只看到冰山的一角，或者是有人看到大象的鼻子，也有人是摸到大象的大腿，因此常常不同的醫者看到一些跟自己想法和經驗不相符的病例， 二十年前最常聽到的是甲狀腺癌不算是"惡性腫瘤"， 這樣的理論其實某種程度上反映了甲狀腺癌沒有那麼致命的事實，因為絕大多數(超過75 % 都是乳突癌)，而這類癌症開完刀和接受必要的治療(但要切除乾淨加上足量放射碘治療)，前5年幾乎是沒有死亡情形(所以死亡率<5%)，這種癌症難怪被認為是「良性的癌症」， 可是如果研究族群加上了濾泡癌或者其他的變異(柱狀，高細胞，嗜酸．．．)， 甚至把淋巴轉移的情形加進去考量 ，這樣的良性癌情形就改觀喔! 或者是把研究的時間拉長15到20年，這樣的情形也會改變! 腫瘤的復發率其實超過 30%，死亡率也超過 15 - 20%。

多數的研究對甲狀腺癌採取從正式診斷開始計算，但是對於一個不是外科專業的醫師， 我經常是接受轉來本院大劑量放射碘治療，或是在我門診長期的追蹤(超過 15 甚至20年)或者末期治療轉介的病患， 這些病患族群裡，往往可以回溯到他們在一開始的處理，就有些蛛絲馬跡暗示這樣的病患未來一定會有一些復發或嚴重狀況。有些是因為疾病本身嚴重度就無法完全控制，有些卻是因為起初處理的方式 不夠完善，也有是因為疏於追蹤導致無法及時處理復發疾病。

昨天(6/24)的早上門診看到晚上6點， 最後一位病友竟然是初診掛83號 (原來是她妹妹帶他來的)，她的妹妹(某教學醫院的護理部督導) 其實也是甲狀腺乳突癌病友，在我門診追蹤已經好幾年了，控制的非常好， 但是這位姐姐早在101年就在外院開刀，初開下來的時候是0.48公分乳突型 micropapillary cancer，所以只切了單邊的甲狀腺， 在去年卻發現同側頸部側淋巴腫大，超音波當時無法確認是否為淋巴轉移的現象，到今年發現淋巴越來越大(>1.5公分)，終於再找原來的主治醫師(已經轉另外一個醫院)開刀，發現腫瘤已經長到側邊頸淋巴(屬於N1b)， 也就是這樣的病人甚至於可能已經遠端轉移，短短的6年甲狀腺腫瘤沒有經過妥善的控制， 現在可能要花更多的心血還不知有無辦法控制， 反觀她的妹妹比她晚開刀，選擇的是全切除 ，接著用放射碘把所有的病灶清除 ，所以現在狀況非常良好， 這種家族性的甲狀腺癌並不罕見，但因為起初不同的處理方式，結果真的是不一樣。 ​​​​​​​

最近幾位病友讓我很傷腦筋, 也讓我這幾天不斷思索未來的方向~

(1) 某位在 T 大開完刀的甲狀腺病友 (中年女性, 頗具教育水準), 手術採取單葉切除乳突癌 0.9公分, 術後追蹤另一葉仍有 0.5公分的結節, 據其轉述 T 大的 W 醫師不再為她處理, 但這位病友就不斷到我的汀州夜診, 她關心的問題是身上還有甲狀腺癌細胞嗎? 0.5 公分結節在超音波或細針穿刺一般情況下很難輕易診斷, 只能藉由持續追蹤看是否變大, 至於有無淋巴侵犯或遠端轉移目前也沒有可信賴的診斷方式(因為只切除單葉無法進行放射碘診斷), 雖經我再三的解釋, 這位病友無法接受, 無奈之下幫她排了一連串檢查, 建議他還是乖乖地追蹤比較適當, 得到的結果竟然是要拷貝我寫的病歷和影像資料~~她是懷疑我嗎?

評註

最新研究發現甲狀腺癌患者本來就是容易罹患其他原發惡性腫瘤 (primary malignancy), 常見的是乳癌; 研究更發現接受放射碘治療的甲狀腺癌病友得到其他癌症的機會是下降的, 而且累積治療劑量高於100毫居里的罹患其他癌症的機會也比較低

6/10 的甲狀腺癌門診又是讓我人仰馬翻，這個禮拜三(6/8) 得知我照顧的一位15歲小朋友因為甲狀腺癌無法控制而往生，我心情的沈重可想而知，一條年輕寶貴的生命因為一個大家口中最無害的甲狀腺癌症，就這樣成為來去匆匆的過客。面對小朋友的爸媽， 穿得一身黑色的衣服， 提著小朋友在幾天前為我挑的禮物， 我的內心 怎麼奈得住那種悲傷。

06/03 的門診，人數相對平日少了些，還是看到5點多， 70幾個甲狀腺腫瘤病友， 其中有一位初次到我門診 (但已經看過耳鼻喉科, 核醫科林醫師, 內分泌呂醫師)，診斷甲狀腺乳突癌 (papillary cancer)的歐巴桑去年在耳鼻喉科開的刀， 動刀前1.5cm 診斷疑似乳突癌 (總共穿刺 3 遍才得到確診)，可惜開了單葉甲狀腺 (lobectomy)，術後診斷 0.6 公分 乳突癌 ，頸部淋巴未取樣，所以病理分期 pT1aNxMx, 可是故事還沒結束，這位病友開完刀，甲狀球蛋白仍然在 25 ng/mL以上 ，新陳代謝科警覺性高的優秀學弟(呂醫師) 把她轉到我的核醫門診，希望我能夠再看一下。

我其實不喜歡在網路上針對特定病友回答問題, 因為感覺會影響到病友和原主治醫師的醫病關係, 但有時後又想到某些嚴重度比較高的病友的確需要更多的資訊才能夠自保

有位在高雄的病友2 月開刀, 腫瘤期別是pT3N1aMx, pT3代表腫瘤已經出莢膜 (extra-thyroid extension), N1a 雖是淋巴侵犯, 但仔細看還滿多的(整個中央區都是轉移, >10), 而且淋巴血管都侵犯, 這樣的病友我通常會建議做個正子檢查 (但健保不給付), 放射碘治療也要盡快安排, 但這樣的病友如果 <45歲通常不會有生命的威脅, 除非有轉移 (M1)
趕快驗一下 Tg, ATA, 早點治療吧
如果拖太久會轉移嗎? 我的經驗是會頸部淋巴復發, 然後很多年後才轉移

1. 我的甲狀腺問題是(1)功能異常(2)結節(3)發炎(4)良性腫瘤(5)惡性腫瘤(6)不清楚

2. 我曾經接受切除甲狀腺的手術是(1)未曾開刀(2)次全切除(3)單葉切除(4)近全或全切除(5)不確定

有些病友在群組上留言說我昨天 (02/26) 診間門口叫號燈停在某個數字很久(超過1 小時)，其實當時我在診間裡很煎熬…

這位初次見面的老奶奶在兒子和媳婦陪同下在我的診間待了1個小時，她是從本院胸腔科轉診來核醫科，陳醫師手寫簡明的病摘載明是甲狀腺乳突癌多處肺部轉移了。

這幾個月常常聯絡醫院社服室的社工師, 台灣有個兒童癌症基金可以幫著些小朋友減輕一點家庭的負擔, 剛好這三個月就有三個小病友, 所以常常勞煩社工師幫忙爭取一些補助, 感恩啊!

W小弟(高一)是分化不良甲狀腺濾泡癌, 去年才發現頸部腫塊, 手術中發現幾乎侵犯到頸動脈無法清除, 影像學(正子檢查)發現已擴散到肺部, 若要再度手術清除全部的腫瘤, 可能會有術中中風的危險, 父母很難抉擇, 但不動手術, 生命也是逃不掉死神的威脅, 除了放射碘和電療, 現在標靶藥物已經用到最大量(每日 600 mg, 幸好毒性比較溫和), 但脖子的腫塊依舊, 而血中的腫瘤標記甲狀腺球蛋白(Thyroglobulin, Tg) 卻因為甲狀腺球蛋白抗體陽性無法準確評估療效, 另外一種療效更強但毒性(蛋白尿加上高血壓)也比較顯著的藥物正在透過管道申請中, 我還能做些什呢?

甲狀腺癌最難向病人解釋的是未分化癌, anaplastic 或 undifferentiated thyroid cancer (簡稱 ATC), 英文是從古希臘文來的, 字面上知道是細胞已經失去該有的型態而且相互位置無秩序可言, 其實就是一種快速生長的腫瘤以致失去應該有的型態與秩序, 這種癌症很少活過 12 個月, 尤其腫瘤本身會發紅, 腫痛, 合併發炎現象, 抽血時白血球增高, 超過 60000時幾乎已經是回天乏術, 另一方面在大部分甲狀腺癌都會上升的甲狀球蛋白 Thyroglobulin (Tg) 反而是偏低的, 因此 ATC 看到 Tg 高可能還是比較好的現象. ATC 占了甲狀腺癌的 5% , 最近一位從高雄來的病友在女兒陪同來看診, 病理報告敘述相當確認是 ATC, 但是白血球增高尚不及20000, Tg 也還很高, 希望能夠看到女兒孝心帶來的奇蹟.

另一方面 ATC 多半是甲狀腺腫大延誤診療來的, 希望有甲狀腺腫的病友千萬別拖, 甲狀腺腫大或結節很少自己消失的, 今天的報告說是良性不見得他日還是良性, 病友要慎重!

甲狀腺家族性乳突癌有新發現: 美國 NIH 發表 HABP2 (G534E) 是造成家族性乳突癌的突變基因; 門診常見父女, 母子, 兄弟姊妹同樣罹患甲狀腺乳突癌 (佔率達 5-10%)