甲狀腺醫者的部落格- 與甲狀腺病友的相遇

LS 婆婆雖然80幾歲去年從雲林女兒陪來台北覆診仍是笑嘻嘻，而且氣色爽朗，老人家因為覺得身體很好都不太願意來台北看診追踪病情。她第一次從中南部來我門診已經是10 年前，T綜合醫院剛手術完切除甲狀腺，病理報告是乳突癌合併淋巴轉移，轉到三總接受一百毫居里碘-131治療後。甲狀球蛋白(Tg) 一直維持在 <1.0 ng/ml (註: 2011年前本院Tg檢測仍以<1.0 ng/mL為分界)，幾次追踪碘-131掃描也沒有異樣，停藥後經過刺激的Tg也都是< 1.0 ng/ml。但頸部超音波發現淋巴持續有腫大(約在1.5 cm)，因為淋巴結細針穿刺發現是惡性細胞，但是血液Tg檢測是 <0.2 ng/ml (自2011年本院Tg檢測敏感度提升至0.2以下為陰性)而抗甲狀球蛋白抗體 (Anti-Tg ab, 簡稱ATA)為 1:10 (接近陰性; 2011年本院ATA檢測仍以相對效價)。病患及家屬選擇追踪 (也就是”watchful observation) 到了2012年8月發現有2顆淋巴腫大，Tg也持續上升( 0.54→5.8→6.6)，同時正子影像也發現病灶吸收葡萄糖，但碘-131無吸收，所以直接安排手術切除，術後還是接受碘-131治療，但頸部看來沒有任何吸收。老人家從頭到尾其實都沒有明顯的病痛，她覺得最不舒服的是再次頸部開刀的難過和放射碘治療(停止甲狀腺素的不適和限碘的不方便)。

長達4年LS 婆婆都只有半年來台北一趟抽血和超音波檢查。起初一切還好(Tg <0.2)，但是在去年初發現Tg又上升了( <0.2 →0.63→8.28→3.4)，相應的ATA (10→7.3→7.3→7.3)，我在去年年初轉告其女兒需要小心母親癌症復發了，但家屬說老人家自覺良好，接近年底家屬告知我: LS 婆婆因為肺轉移(病理證實)住進台大雲林分院，但是因為該院腫瘤科醫師對於甲狀腺癌末期不知道如何處理(理由是他們沒有放射碘治療病房)希望轉來本院治療。其實LS 婆婆就是放射碘治療無效的案例，需要的是標靶藥物，只是當時沒有給付

年底在健保局恩准使用人工甲促素 (Thyrogen) 後住入本院隔離病房，LS 婆婆其實在隔離病房內自理能力尚好，只是很無聊地看電視洗內衣褲，原本擔心她會有呼吸困難情形都沒發生，只是術後放射碘掃描確認碘-131都沒吸收到肺病灶，反倒是右側頸部淋巴有明顯吸收，Tg高達16 ng/ml，ATA 呈現陽性(14.89)，對照正子影像發現左肺部整片的葡萄糖吸收病灶(右頸部也有病灶)。LS 婆婆是典型甲狀腺癌頸部復發併肺部轉移但放射碘治療無效案例。治療選擇是標靶藥物，但彼時健保局尚未開始給付，而家屬也無經濟能力自費購藥，只好等到年初健保同意開放蕾莎瓦的甲狀腺癌給付申請，於是備妥資料送審，委員回覆是要求再補附資料(原文:請補覆可資比較前後兩次 Chest CT 報告，須包含最近一個月內報告以證明疾病惡化)，其實LS 婆婆已是左側肺部葡萄糖吸收病灶(先前病理報告也證實是甲狀腺癌) 雖然Tg只有十幾，但因為ATA陽性造成Tg值可能低估，對於委員的嚴格把關，我其實又能體會但也很難完全理解，制度如此又能奈何，所以我請助理通知LS 婆婆家人在雲林台大為她安排檢查，很不幸上週LS 婆婆就在等不到委員們的恩准，脫離苦海了! 而我卻在心中留下無限的遺憾…

上個週末到台中參加甲狀腺癌研討會，主持人/講者都是中南部地區的甲狀腺專家代表或醫時之選；在主辦者力邀的盛情下，我和耕莘醫院樊醫師從台北趕到台中聆聽這場以案例分享為主的甲狀腺癌治療研討會。其實常常有病友要我推薦中南部的甲狀腺癌專家，但是對於多數人只有數面之緣，所以很怕推薦後反而害了病友，因此都不敢肯定答覆。此次有幸全程參與，希望能藉此多瞭解北中南是否有所差異。

在幾個案例的討論中，我發現有不少醫生仍然偏好30mCi的碘-131診療，尤其有些病友因為就醫的醫院醫療設施缺乏碘-131病房，因此都以30mCi x 3次來達到90 mCi (這種分次劑量用意在規避過去法規所限制的30 mCi 以上需要隔離治療的舊法，但是其實分次劑量即使總和超過100mCi 也不等同其效果)。有位台中J醫院的外科醫師謙稱自己照顧甲狀腺癌病患17年，舉其中一例說明甲狀腺癌病患不需要太積極處理；故事是他有位台商病患甲狀腺乳突癌，開刀後發現淋巴轉移，用了30mCi x 3，一年多後又有淋巴復發，再次手術切除後接著用30mCi x 3，反覆6-7次就是同樣模式：復發→手術切除→分次放射碘治療(30mCi x3)的模式。這位L醫師說病患很喜歡這個模式，因為可以常常領保險理賠，而醫病關係也十分良好，我聽完真是不知所云。

另外一種濫用30mCi的碘-131診療是掃描診斷劑量，一般而言追蹤用途的碘-131劑量 2-5 mCi，如果是因為甲狀球蛋白 (Tg) 居高不下但又無明顯病灶時採用的嘗試性或經驗性治療 (empirical therapy)兼具診斷功能應該用100 mCi 以上，但是門診醫師或許沒和核醫科醫師討論(也可能省麻煩)直接門診開立30 mCi 劑量(治療效果不足但診斷又嫌過多)，由於有些北部某醫學中心的內科大老也喜歡如此濫用，我恐怕也無膽量置喙，只盼病友能夠自保。

在這個研討會中，還有些值得注意的問題，例如Anti-Tg antibody (ATA) 陽性個案 (大約20-25%的病友會遭遇到 ATA 陽性) 如何解決其抽血無法以Tg 追踪病情的困境亟待解決；另外對於手術和術後處置，有些外科醫師顯然比較積極，對於2015版本美國甲狀腺癌指引有很多疑問，包括腫瘤1-4 cm 仍得以單葉切除和甲狀腺外輕微侵犯的風險無法界定，但在場的內科醫師相對保守比較謹守2015版本美國甲狀腺癌指引。事實上2015版本美國甲狀腺癌指引有很多不合情理的修訂，手術和放射碘治療趨於保守，如果再加上AJCC 第8版的修訂以55歲為分期年齡界限，看來病友要和醫生多研討如何因應，因為指引的效應要等到幾年後死亡率和復發率上升，才有人挑戰『學術當權派』，指引才會修正。我在會中也特別指出請大家要關注，千萬別因此指引的過度保守而對於有中高風險的病友疏忽其放射碘治療和追踪的重要性。另外分子診斷和標靶藥物的實用性在此(或此地區)並無著墨，期盼大家一起努力。鹿基院長杜醫師說可能重症甲狀腺癌病人都來台北了，因此他盛邀我到彰化一起打拼，照顧中南部鄉親，我如有心力絕不辜負杜院長的邀約。我最後也提醒所有甲狀腺照護者同道千萬別因為大家說甲狀腺是最良好的癌症就疏忽仍有30% 的病友因為無法治療控制或復發而被「棄療」。

G小姐是位去年剛分娩完的年輕母親，過往病史有心室中隔缺損。今年1月發現頸部腫大(主要是家人注意到)，2月份穿刺生檢發現疑似乳突癌，腫瘤病理分期是T3N1aMx，左右兩葉各有一病灶(最大2 cm病灶已經穿過甲狀腺且淋巴取樣10顆有5個陽性反應)。在T大手術後因為外科醫師直接建議30毫居里(小劑量)碘131治療，病友警覺性很高覺得不對勁，於是在術後約莫兩週自行來本院我的門診求診。讀完T大的病理報告，我只能笑笑說能理解C醫師為何建議 30 毫居里，這是他們的慣例啊。

我安排Tc-99m檢查發現外科手術清得很乾淨(幾乎沒有殘餘吸收)，但抽血結果是Tg 66.39 ng/ml，TSH>45 uIU/ml，fT4<0.3 ng/dl，T3 72.43 ng/dl，ATA 34 IU/ml，AMA 574 IU/ml，我的建議是立刻服用甲狀腺素排定住院施打人工甲促素，放射碘劑量120毫居里。

但昨天這位病友因為心搏過慢(低於40-50 beats/min) 而暫緩治療。

甲狀腺切除後體內『庫存』的甲狀腺素會緩慢下降，兩週左右可能就會相當低，如果體質敏感的病友會覺得疲憊、畏寒、心跳緩慢，再過1-2週可能會有注意力不集中，而且反應遲鈍，如果病友原有心肺痼疾，很多危及生命的問題或毛病就會顯現出來。這位原有心室中膈缺損的病友也不例外，其實過去類似案例也不少，有些會暈倒(曾經有位舞蹈老師因此摔成腦震盪)，有些會出現幻覺(有位年輕的壯男就聽到『上天的指示』潛入民宅)，有些會產生憂鬱(有位剛好經商不順的台商就燒炭結束自己旅程)，所以病友摘除甲狀腺後還是要特別留意身體和心理的反應。

另外甲狀腺乳突癌手術病理分期T3N1aMx的放射碘劑量選擇是個大學問。最新2015版本的ATA指引將pN1超過”5” (淋巴取樣10顆有5個陽性反應)列入中度風險(intermediate risk ~20%復發機率)表示放射碘是需考慮做的 (considered)，和低風險 (low risk)不一樣，後者可以不做或者採用30毫居里(小劑量)碘131治療，前者是做比較好，但劑量沒有明訂(應該偏中等以上)，尤其抽血發現有Tg 與ATA偏高，因此我比較建議100-120毫居里，但這個見仁見智的問題只能意會不能言傳！

過年前門診人數破百, 早上8:30 進入106診間, 預約名單上出現很多新的名字, 心裡就有數了

排名第一號的C先生一早從宜蘭來搶掛#1, 卻讓我很為難, 耗了半小時很想請他回原醫院處置, 但實在於心不忍, 他甲狀腺腫瘤病史已經超過 15 年, 帶來的病歷摘要資料寥寥無幾很不完整, 是某醫學中心的宜蘭分院腫瘤科的資料, 無法知曉是哪一型的甲狀腺癌, 也沒有完整的抽血資料, 只知道甲狀腺癌轉移到肺部腫瘤大小已經 2.9 cm , 主治醫師要他選作化療(小紅莓)或標靶藥物

病友的回憶是在 2002 年因為聲帶發現腫瘤在石牌的醫學中心耳鼻喉科把喉部切除發現是甲狀腺癌, 接著又切除甲狀腺, 從那個時候就氣管切開一直留著一個洞(所以無法順利發音和講話), 又做了幾次小劑量放射碘治療 (30毫居里) , 好像效果不好於是安排一次大劑量隔離病房住院的治療, 接著幾年就被告知肺部有轉移但病灶都不大約在 0.5 cm 左右

不知為何緣故病患選擇在宜蘭追蹤, 做了怎樣的追蹤不很清楚,卻到 2.9 cm 的肺部轉移才在子女的陪同來我的門診, 病友已經 70歲, 他很納悶為什麼主治醫師等到此刻才要處理~~~ 我也很納悶啊!
1. 當初的手術為何決定氣切?

生者為過客，死者為歸人。 天地一逆旅，同悲萬古塵。[李白]

就在今年過年前後兩位甲狀腺癌病友分別回到天國, 感觸很深.

L 女士69歲, 8 年前罹患乳突癌在 T 大治療, 因無法控制腫瘤(部分腫瘤無法切除 incomplete resection)又轉到新北市某大醫院治療, 又經過幾次手術及大劑量放射碘治療後才轉到我門診, 標靶藥物用到兩種以上最後雖控制住癌細胞的生長, 但先前電療的傷口卻愈見深陷無法癒合, 肉眼直視可見深處血管的脈動, 而患者也無法好好進食, 最後併發肺炎..........

每個月總有一個禮拜五看完80-90個病友後，還有一個重頭戲，親自主持甲狀腺團隊會議，除了檢視所有在該月本院診療的甲狀腺腫瘤病患(審查資料/品質管控)，另外也針對有疑慮和困難的診療問題病例深入討論，這個時段是所有不同專科醫師同時"會診"病患最重要的時段，很多問題得以解決，而且有些可能的誤失也就得以避免。
昨天有個討論病例讓所有的同仁都很震撼，有一位男性病友(55歲)甲狀腺腫塊超過10年病史，呼吸一直不太順(過去診斷是氣喘)，但最近在台北某教會醫院手術切除甲狀腺，診斷是乳突癌，且有甲狀腺外延伸(extra-thyroid extension)造成氣管侵犯，淋巴轉移，所以是pT4N1Mx 以上的案例，轉來本院某核醫科醫師門診，安排本月中後住院放射碘治療，但病友就在幾天前突然往生了，團隊討論時從頸部影像發現病友的氣管已經壓迫嚴重，而且殘餘腫瘤仍然不小，但病友及家屬選擇放射碘治療，所以沒有採用其他治療，但前些日子這位病就驟然往生了!
團隊的同仁都納悶為何這樣突然，如果時光重來，我們該建議做些甚麼?

續記 7/15 的門診心得，有位初診甲狀腺癌病友，她今年年初在台北某醫學中心接受手術切除甲狀腺，因為該醫學中心缺乏放射碘隔離病房，接著病友被安排在新北市某區域教學醫院接受碘131(120毫居里)，過了3個多月，這位病友"突然覺得"應該要尋找一個完整甲狀腺團隊提供後續照護，所以她帶著病理報告，掛了初診的號。雖然有了初貌，但是仍然缺乏完整病情的暸解，好猶豫是否該接受這位病友?
我一直呼籲甲狀腺腫瘤的診療需要一個具備內分泌(最好是具甲狀腺診療能力的，而不是以血糖/血脂為主的新陳代謝科)，內分泌外科(或有頭頸腫瘤處理能力的耳鼻喉科)，核醫科(需具備碘治療病房或有門診的)，病理科，放射腫瘤科，血液腫瘤科，放射診斷科等專科，這些專家要定期開會討論每個病例處理的方式，在台灣能夠提供這樣子的照護真的不多。
很多醫學中心不願提高甲狀腺腫瘤診療品質，所以像上述跑了三家醫院以上的病友真的不少!
我該拒絕這樣的病友嗎？本著初衷救人助人，卻要擔心風險和付出有限的心力!

我一直覺得甲狀腺腫瘤是一個複雜的疾病， 它可以長到很大，但是都還沒有惡性的細胞，它也可以是很小(少於1cm) ，但是惡性細胞已經悄悄轉移了，它也可以是一個看似良性卻不知不覺又變成惡性，它也可以很快的在變成惡性之後，就剝奪了某些病友健康，甚至喪失生命，但是它也可以停留在某一個階段潛藏不動，很像是冬眠的野獸，只要不去擾動，或許它這一輩子都不會醒來。
正是因為如此複雜，我們醫學的研究很可能都只看到冰山的一角，或者是有人看到大象的鼻子，也有人是摸到大象的大腿，因此常常不同的醫者看到一些跟自己想法和經驗不相符的病例， 二十年前最常聽到的是甲狀腺癌不算是"惡性腫瘤"， 這樣的理論其實某種程度上反映了甲狀腺癌沒有那麼致命的事實，因為絕大多數(超過75 % 都是乳突癌)，而這類癌症開完刀和接受必要的治療(但要切除乾淨加上足量放射碘治療)，前5年幾乎是沒有死亡情形(所以死亡率<5%)，這種癌症難怪被認為是「良性的癌症」， 可是如果研究族群加上了濾泡癌或者其他的變異(柱狀，高細胞，嗜酸．．．)， 甚至把淋巴轉移的情形加進去考量 ，這樣的良性癌情形就改觀喔! 或者是把研究的時間拉長15到20年，這樣的情形也會改變! 腫瘤的復發率其實超過 30%，死亡率也超過 15 - 20%。

多數的研究對甲狀腺癌採取從正式診斷開始計算，但是對於一個不是外科專業的醫師， 我經常是接受轉來本院大劑量放射碘治療，或是在我門診長期的追蹤(超過 15 甚至20年)或者末期治療轉介的病患， 這些病患族群裡，往往可以回溯到他們在一開始的處理，就有些蛛絲馬跡暗示這樣的病患未來一定會有一些復發或嚴重狀況。有些是因為疾病本身嚴重度就無法完全控制，有些卻是因為起初處理的方式 不夠完善，也有是因為疏於追蹤導致無法及時處理復發疾病。

昨天(6/24)的早上門診看到晚上6點， 最後一位病友竟然是初診掛83號 (原來是她妹妹帶他來的)，她的妹妹(某教學醫院的護理部督導) 其實也是甲狀腺乳突癌病友，在我門診追蹤已經好幾年了，控制的非常好， 但是這位姐姐早在101年就在外院開刀，初開下來的時候是0.48公分乳突型 micropapillary cancer，所以只切了單邊的甲狀腺， 在去年卻發現同側頸部側淋巴腫大，超音波當時無法確認是否為淋巴轉移的現象，到今年發現淋巴越來越大(>1.5公分)，終於再找原來的主治醫師(已經轉另外一個醫院)開刀，發現腫瘤已經長到側邊頸淋巴(屬於N1b)， 也就是這樣的病人甚至於可能已經遠端轉移，短短的6年甲狀腺腫瘤沒有經過妥善的控制， 現在可能要花更多的心血還不知有無辦法控制， 反觀她的妹妹比她晚開刀，選擇的是全切除 ，接著用放射碘把所有的病灶清除 ，所以現在狀況非常良好， 這種家族性的甲狀腺癌並不罕見，但因為起初不同的處理方式，結果真的是不一樣。 ​​​​​​​

最近幾位病友讓我很傷腦筋, 也讓我這幾天不斷思索未來的方向~

(1) 某位在 T 大開完刀的甲狀腺病友 (中年女性, 頗具教育水準), 手術採取單葉切除乳突癌 0.9公分, 術後追蹤另一葉仍有 0.5公分的結節, 據其轉述 T 大的 W 醫師不再為她處理, 但這位病友就不斷到我的汀州夜診, 她關心的問題是身上還有甲狀腺癌細胞嗎? 0.5 公分結節在超音波或細針穿刺一般情況下很難輕易診斷, 只能藉由持續追蹤看是否變大, 至於有無淋巴侵犯或遠端轉移目前也沒有可信賴的診斷方式(因為只切除單葉無法進行放射碘診斷), 雖經我再三的解釋, 這位病友無法接受, 無奈之下幫她排了一連串檢查, 建議他還是乖乖地追蹤比較適當, 得到的結果竟然是要拷貝我寫的病歷和影像資料~~她是懷疑我嗎?

(2) 另一位先前曾提到在本院手術也是乳突癌的病友(看診時小孩圍繞在身旁的中年女性), 術前診斷是 >1.5 公分的結節, 單葉切除術後診斷是乳突癌 <1.0 cm, 但病友抽血發現甲狀球蛋白 (thyroglobulin) 持續上升, 最近已經超過 27 ug/mL (註: 正常人在甲狀腺完整且無疾病下應該 < 25, 而切除單葉後推測低於 10-12), 病友術後曾陸續尋求幾位醫師看診(據病友陳述這些醫師都不太解釋後續處理方式, 甚至有位同仁告訴她說我們團隊會負起術後照護的責任), 由於無法得到是否還有殘餘癌症的答案, 她被轉到我的門診, 檢查後發現持續上升的甲狀球蛋白加上另一葉未切除的多發甲狀腺結節, 是否隱藏惡性更是感到令人憂心忡忡, 週五看診前一日在團隊會議中我卿幾位學弟就此病情發表意見, 討論中被某幾位學弟陶侃說病友是相信我的白頭髮才找我的, 事實上我常被這樣的問題困住才頭髮越來越白啊! 更令人難過的是這位病友的家屬用手機紀錄我說的話,事後還要求拷貝所有的病歷資料, 她說不相信我們醫生說的話了

(3) 另一位病友從石牌 V 醫院來到我的汀州夜診, 她的甲狀腺節結接近 1.0 cm, 細針穿刺診斷是疑似乳突癌, 但因為 C 醫師說讓她自己選擇單葉 (lobectomy) 或是全切除(total thyroidectomy), 她想聽我的意見; 簡單的說全切是方便以後的追蹤也比較能夠回答或解決 "是否隱藏惡性細胞未清除", "有無淋巴侵犯或遠端轉移" 此類的尷尬問題, 但病友又想會不會白白切掉另一葉好的甲狀腺, 又擔心全切的潛在危險(e.g. 副甲狀腺受傷), 唉! 很難決定啊!

根據最新的 2015 美國甲狀腺 (American Thyroid Association 2015) 指引:

評註

最新研究發現甲狀腺癌患者本來就是容易罹患其他原發惡性腫瘤 (primary malignancy), 常見的是乳癌; 研究更發現接受放射碘治療的甲狀腺癌病友得到其他癌症的機會是下降的, 而且累積治療劑量高於100毫居里的罹患其他癌症的機會也比較低

原文請參考:​​​​​​​ Incidence of Non-thyroidal Primary Malignancy and the Association with I-131 Treatment in Patients with Differentiated Thyroid Cancer.