甲狀腺醫者的部落格- 與甲狀腺病友的相遇

上個週末到台中參加甲狀腺癌研討會，主持人/講者都是中南部地區的甲狀腺專家代表或醫時之選；在主辦者力邀的盛情下，我和耕莘醫院樊醫師從台北趕到台中聆聽這場以案例分享為主的甲狀腺癌治療研討會。其實常常有病友要我推薦中南部的甲狀腺癌專家，但是對於多數人只有數面之緣，所以很怕推薦後反而害了病友，因此都不敢肯定答覆。此次有幸全程參與，希望能藉此多瞭解北中南是否有所差異。

G小姐是位去年剛分娩完的年輕母親，過往病史有心室中隔缺損。今年1月發現頸部腫大(主要是家人注意到)，2月份穿刺生檢發現疑似乳突癌，腫瘤病理分期是T3N1aMx，左右兩葉各有一病灶(最大2 cm病灶已經穿過甲狀腺且淋巴取樣10顆有5個陽性反應)。在T大手術後因為外科醫師直接建議30毫居里(小劑量)碘131治療，病友警覺性很高覺得不對勁，於是在術後約莫兩週自行來本院我的門診求診。讀完T大的病理報告，我只能笑笑說能理解C醫師為何建議 30 毫居里，這是他們的慣例啊。

我安排Tc-99m檢查發現外科手術清得很乾淨(幾乎沒有殘餘吸收)，但抽血結果是Tg 66.39 ng/ml，TSH>45 uIU/ml，fT4<0.3 ng/dl，T3 72.43 ng/dl，ATA 34 IU/ml，AMA 574 IU/ml，我的建議是立刻服用甲狀腺素排定住院施打人工甲促素，放射碘劑量120毫居里。

過年前門診人數破百, 早上8:30 進入106診間, 預約名單上出現很多新的名字, 心裡就有數了

排名第一號的C先生一早從宜蘭來搶掛#1, 卻讓我很為難, 耗了半小時很想請他回原醫院處置, 但實在於心不忍, 他甲狀腺腫瘤病史已經超過 15 年, 帶來的病歷摘要資料寥寥無幾很不完整, 是某醫學中心的宜蘭分院腫瘤科的資料, 無法知曉是哪一型的甲狀腺癌, 也沒有完整的抽血資料, 只知道甲狀腺癌轉移到肺部腫瘤大小已經 2.9 cm , 主治醫師要他選作化療(小紅莓)或標靶藥物

生者為過客，死者為歸人。 天地一逆旅，同悲萬古塵。[李白]

就在今年過年前後兩位甲狀腺癌病友分別回到天國, 感觸很深.

每個月總有一個禮拜五看完80-90個病友後，還有一個重頭戲，親自主持甲狀腺團隊會議，除了檢視所有在該月本院診療的甲狀腺腫瘤病患(審查資料/品質管控)，另外也針對有疑慮和困難的診療問題病例深入討論，這個時段是所有不同專科醫師同時"會診"病患最重要的時段，很多問題得以解決，而且有些可能的誤失也就得以避免。
昨天有個討論病例讓所有的同仁都很震撼，有一位男性病友(55歲)甲狀腺腫塊超過10年病史，呼吸一直不太順(過去診斷是氣喘)，但最近在台北某教會醫院手術切除甲狀腺，診斷是乳突癌，且有甲狀腺外延伸(extra-thyroid extension)造成氣管侵犯，淋巴轉移，所以是pT4N1Mx 以上的案例，轉來本院某核醫科醫師門診，安排本月中後住院放射碘治療，但病友就在幾天前突然往生了，團隊討論時從頸部影像發現病友的氣管已經壓迫嚴重，而且殘餘腫瘤仍然不小，但病友及家屬選擇放射碘治療，所以沒有採用其他治療，但前些日子這位病就驟然往生了!
團隊的同仁都納悶為何這樣突然，如果時光重來，我們該建議做些甚麼?

續記 7/15 的門診心得，有位初診甲狀腺癌病友，她今年年初在台北某醫學中心接受手術切除甲狀腺，因為該醫學中心缺乏放射碘隔離病房，接著病友被安排在新北市某區域教學醫院接受碘131(120毫居里)，過了3個多月，這位病友"突然覺得"應該要尋找一個完整甲狀腺團隊提供後續照護，所以她帶著病理報告，掛了初診的號。雖然有了初貌，但是仍然缺乏完整病情的暸解，好猶豫是否該接受這位病友?
我一直呼籲甲狀腺腫瘤的診療需要一個具備內分泌(最好是具甲狀腺診療能力的，而不是以血糖/血脂為主的新陳代謝科)，內分泌外科(或有頭頸腫瘤處理能力的耳鼻喉科)，核醫科(需具備碘治療病房或有門診的)，病理科，放射腫瘤科，血液腫瘤科，放射診斷科等專科，這些專家要定期開會討論每個病例處理的方式，在台灣能夠提供這樣子的照護真的不多。
很多醫學中心不願提高甲狀腺腫瘤診療品質，所以像上述跑了三家醫院以上的病友真的不少!
我該拒絕這樣的病友嗎？本著初衷救人助人，卻要擔心風險和付出有限的心力!

我一直覺得甲狀腺腫瘤是一個複雜的疾病， 它可以長到很大，但是都還沒有惡性的細胞，它也可以是很小(少於1cm) ，但是惡性細胞已經悄悄轉移了，它也可以是一個看似良性卻不知不覺又變成惡性，它也可以很快的在變成惡性之後，就剝奪了某些病友健康，甚至喪失生命，但是它也可以停留在某一個階段潛藏不動，很像是冬眠的野獸，只要不去擾動，或許它這一輩子都不會醒來。
正是因為如此複雜，我們醫學的研究很可能都只看到冰山的一角，或者是有人看到大象的鼻子，也有人是摸到大象的大腿，因此常常不同的醫者看到一些跟自己想法和經驗不相符的病例， 二十年前最常聽到的是甲狀腺癌不算是"惡性腫瘤"， 這樣的理論其實某種程度上反映了甲狀腺癌沒有那麼致命的事實，因為絕大多數(超過75 % 都是乳突癌)，而這類癌症開完刀和接受必要的治療(但要切除乾淨加上足量放射碘治療)，前5年幾乎是沒有死亡情形(所以死亡率<5%)，這種癌症難怪被認為是「良性的癌症」， 可是如果研究族群加上了濾泡癌或者其他的變異(柱狀，高細胞，嗜酸．．．)， 甚至把淋巴轉移的情形加進去考量 ，這樣的良性癌情形就改觀喔! 或者是把研究的時間拉長15到20年，這樣的情形也會改變! 腫瘤的復發率其實超過 30%，死亡率也超過 15 - 20%。

多數的研究對甲狀腺癌採取從正式診斷開始計算，但是對於一個不是外科專業的醫師， 我經常是接受轉來本院大劑量放射碘治療，或是在我門診長期的追蹤(超過 15 甚至20年)或者末期治療轉介的病患， 這些病患族群裡，往往可以回溯到他們在一開始的處理，就有些蛛絲馬跡暗示這樣的病患未來一定會有一些復發或嚴重狀況。有些是因為疾病本身嚴重度就無法完全控制，有些卻是因為起初處理的方式 不夠完善，也有是因為疏於追蹤導致無法及時處理復發疾病。

昨天(6/24)的早上門診看到晚上6點， 最後一位病友竟然是初診掛83號 (原來是她妹妹帶他來的)，她的妹妹(某教學醫院的護理部督導) 其實也是甲狀腺乳突癌病友，在我門診追蹤已經好幾年了，控制的非常好， 但是這位姐姐早在101年就在外院開刀，初開下來的時候是0.48公分乳突型 micropapillary cancer，所以只切了單邊的甲狀腺， 在去年卻發現同側頸部側淋巴腫大，超音波當時無法確認是否為淋巴轉移的現象，到今年發現淋巴越來越大(>1.5公分)，終於再找原來的主治醫師(已經轉另外一個醫院)開刀，發現腫瘤已經長到側邊頸淋巴(屬於N1b)， 也就是這樣的病人甚至於可能已經遠端轉移，短短的6年甲狀腺腫瘤沒有經過妥善的控制， 現在可能要花更多的心血還不知有無辦法控制， 反觀她的妹妹比她晚開刀，選擇的是全切除 ，接著用放射碘把所有的病灶清除 ，所以現在狀況非常良好， 這種家族性的甲狀腺癌並不罕見，但因為起初不同的處理方式，結果真的是不一樣。 ​​​​​​​